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肝癌治疗进展 肝癌治疗进展 【基本外科讨论版】 据卫生部统计，自90年代以来原发性肝癌(肝癌)已上升为恶性肿瘤的第二位，在城市仅次于肺癌，在农村仅次于胃癌，全球每年约有31万患者、中国每年有13万患者死于肝癌，占全球肝癌死亡总数的42%。近年来肝癌诊治有了较大进展，现简述如下。 1、早期诊断 资料来源 :医 学 教 育网 　　甲胎蛋白(AFP)仍是肝癌定性诊断的最佳标记物，但阳性率约70%。多种肝癌标记物的联合应用可能有助于提高诊断水平，主要进展有AFP异质体、岩藻糖苷酶、异常凝血酶原、丙酮酸激酶等 医学教 育网收集整理 。癌基因和抗癌基因，如ras基因、p53蛋白等在肝癌中的表达，也在研究中。 　　B超仍被认为是普查和随访定位诊断的首选方法。肝动脉注CO2 B超，原发性肝癌88%出现高回声改变，而转移性肝癌70%呈低回声改变。CT与肝动脉造影相结合(CTA)，由于肝癌血供主要来自肝动脉，表现为高密度影。CTAP(CT during arterial portography)，将导管插至肠系膜上动脉或脾动脉后注造影剂行CT扫描，正常肝组织明显增强(因正常肝血供75%～85%来自门静脉)，而肿瘤区不增强或轻微增强而表现为低密度，有助于检测肝内微小肿瘤(1.5 cm)。碘油CT，经肝动脉注碘油(lipoidol)后3～4周作CT，既有助于诊断，又有治疗目的。有助于发现主瘤周边子灶或肝内微小病灶。螺旋CT，扫描时间一般为1秒，扫描周期2秒。可在一次屏气期内完成全部扫描，避免呼吸运动所致伪影。MRI优点是除显示如CT那样的横断面外，还能显示矢状位、冠状位以及任意切面。 2、肝癌外科进展 医学 教育网搜集整理 　　近年进展包括早切、二期切、复发癌再切、切除以外的外科治疗和肝移植等。 　　在高危人群和体检中开展AFP和B超检测，使早期肝癌切除数显著增加。据上海医科大学中山医院肝癌研究所40年(1958年1月～1997年12月)3 227例资料，手术切除(2 276例)后5、10年生存率分别为44.3%、33.2%，其中小肝癌(≤5cm,861例)则分别为65.5%、47.6%。生存5年以上328例，其中小肝癌占57.0%(187例)。因此，小肝癌早期切除对提高疗效仍起重要作用。不能切除肝癌缩小后二期切除(88例)，5年生存率为64.5%。肝癌复发再切除(202例)后5年生存率为35.4%。孤立性肺转移癌手术切除(8例)后平均生存10年5个月(8个月～19年6个月)，如从第一次肝癌切除后算起则平均生存13年2个月(1年4个月～23年2个月)。其中有4例肺转移癌切除者目前仍存活分别为23年2个月、22年10个月、22年9个月、13年11个月。因此，对不能切除大肝癌缩小后二期切除以及对复发或转移癌再切除，对进一步提高肝癌疗效起重要作用。液氮(-196°C)局部冷冻治疗不能切除肝癌已被证明是安全、有一定疗效。肝癌冷冻治疗后(235例)5年生存率为39.8%，其中小肝癌(80例)则为55.4%，无手术死亡。肝动脉插管+结扎为主综合治疗(124例)似优于姑息性手术切除(176例)，5年生存率为18.1%对12.5%。 [医学教育网整理发布] 　　迄今，全球接受肝移植患者已达60 000例，最长生存达29年。我国自1971年至今肝移植总数已超过100例，最长生存时间为4年。过去认为肝脏恶性肿瘤包括原发性、转移性肝癌是肝移植的较好指征。近年随着病例数增加和术后随访时间的延长，发现此类患者疗效并不理想，中、远期生存率低。其根本原因是术后复发率极高(60%在术后6个月内复发)。一旦肿瘤复发，多数在短期内死亡。近年报道，对小肝癌而言，肝移植的疗效优于切除。Bismuth对120例肝细胞癌作肝移植和肝切除比较研究，≤3cm单结节小肝癌肝移植3年生存率较佳(83%对41%)，无瘤生存率差异更为显著(83%对18%)。因此，在有条件的情况下，肝移植是小肝癌可取的治疗方法，因肝移植不仅切除了肝癌，而且切除了肝癌多中心发生的土壤——肝硬化。对发展中国家肝癌高发区，因供肝来源、合并HBV、HCV感染和经费等问题，目前仍难推广。 3、B超介入治疗 　　随着物理学和B超技术的发展，近年国内外学者探索了对不能切除肝癌的各种局部物理治疗，取得一定疗效。B超引导下经皮穿刺瘤内插入导光纤维，用低功率激光治疗肝癌是一大进展。受热区中央温度可达60°C，使细胞凝固性坏死。B超引导下经皮穿刺瘤内微波固化、瘤内射频治疗，靶区温度分别达50°C～56°C，90°C。高功率聚焦超声是一种既能聚焦定位又能瞬间产生高热的新技术，国内外治疗肝肿瘤尚处实验探索阶段。本期发表的程树群等用国内首台高功率聚焦超声治疗机观察对活体肝的损伤，其靶区温度80°C，足以使肝组织坏死，如配合碘化油有潜在