经皮冠状动脉介入治疗术后双联抗血小板治疗时限-国家心血管病中心.pdfVIP

中国循环杂志 2015 年 2 月 第 30 卷 第 2 期（总第 200 期）Chinese Circulation Journal，February，2015，Vol. 30 No.2（Serial No.200） 101 述评 经皮冠状动脉介入治疗术后双联抗血小板治疗时限的最新证据 袁晋青，许晶晶 摘要 经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后服用双联抗血小板药物可减少严重不良心血管事件发生率，改善患者预后， 但双联抗血小板治疗的时限仍存在争议。现根据 PCI 术后双联抗血小板治疗时限的最新研究，对双联抗血小板治疗 的时限问题进行讨论。 关键词 冠心病；介入治疗；抗血小板；疗程 1 PCI 术后早期应用并维持双联抗血小板治疗至关重要 长期临床观察和已有的多项临床研究证实：经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后支架内血栓形成的重 要原因之一是抗血小板治疗不充分或过早中断双联抗血小板治疗 [1] 。置入药物洗脱支架（DES）患者使用 氯吡格雷 12 个月显著降低死亡和再发心肌梗死风险，而 PCI 患者双联抗血小板治疗超过 12 个月，死亡 和严重不良心脏事件的风险低于早期停药者 [2] 。国外学者的相关研究发现，对于合并糖尿病、左心室射 血分数降低（＜ 45%）、分叉病变、多支病变、弥漫长病变（＞ 20 mm）、小血管病变（＜ 2.5 mm）等高危 患者，使用氯吡格雷 18 个月较 12 个月能够更显著地降低晚发血栓形成风险，尤其对于合并糖尿病置入 长支架的高危患者，双联抗血小板治疗时间应延长 [3,4] 。Basket-late 研究显示：DES 置入后 6 个月停用氯 吡格雷，晚期支架内血栓有增高的趋势，且患者心原性死亡、心肌梗死发生率明显升高，其中大多数事 件由血栓引起。因此，PCI 术后早期应用并维持双联抗血小板治疗至关重要，过早停用抗血小板药物将 导致患者预后不良 [5] 。鉴于此，欧洲、美国及我国指南均明确建议在置入裸金属支架（BMS）后双联抗血 小板治疗应至少维持 1 个月，置入 DES 后应至少维持 12 个月。 2 双联抗血小板治疗时限的既往相关研究 一直以来，虽然指南有明确推荐，但有关 PCI 术后双联抗血小板药物治疗的最佳时限一直存在争议， 特别是随着新型 DES、新型抗血小板药物的研发应用，以及介入医生技术水平的提高，PCI 术后双联抗 血小板药物应用的最佳治疗时限再度成为研究讨论的焦点。 2010 年公布的 REAL-LATE ZEST-LATE 研究入选 2 701 例置入 DES（支架类型主要为第一代 DES，包括左他莫司药物洗脱支架、西罗莫司药物洗脱支架及紫杉醇药物洗脱支架 ），并已规律双联抗 血小板治疗至少 12 个月且未发生心血管事件的冠心病患者，比较延长双联抗血小板治疗时间与阿司匹 林单药治疗的有效性和安全性。结果发现：双联抗血小板治疗的两年死亡率为 1.8%，阿司匹林单药治疗 为 1.2%（HR=1.65，P =0.17），再发心肌梗死、卒中、再次血运重建及出血等发生率两组间无统计学差 异，且与阿司匹林单药治疗组相比，延长双联抗血小板治疗时间可轻度增加心肌梗死、卒中及死亡发生 率（HR=1.73，P =0.051） [6] 。 ARCTIC-Interruption 研究入选 2 440 例置入 DES 的冠心病患者，在进行 1 年随访并确定患者无心 血管事件发生后，随机分为停用噻吩吡啶类药物组和继续双联抗血小板治疗 6~18 个月组。随访 17 个月 后发现停药组主要终点事件（死亡、心肌梗死、支架血栓、卒中及其他急性血管事件 ）发生率与延长双联 作者单位：100037 北京市，中国医学科学院 北京协和医学院 国家心血管病中心 阜外心血管病医院 心内科 作者简介：袁晋青 教授 博士 主要从事冠心病介入治疗研究 Email: jqyuan29007@ 通讯作者：袁晋青 中图分类号：R54 文献标识码：Ｃ 文章编号：1000-3614（2015）02-0101-04 doi:10.3969/j.issn.1000-3614.2015.02.001 102 中国循环杂志 2015 年 2 月 第 30 卷 第 2 期（总第 200 期）Chinese Circulation Journal，February，2015，Vol. 30 No.2（Serial No.200） 抗血小板治疗组相比差异无统计学意义（4.0% vs 4.0%，P =0.58），且延长双