16 麻醉手术期间病人的容量治疗.ppt

目的与要求 掌握：围术期间病人的液体治疗 熟悉：围术期体液治疗的麻醉管理；成分输血的优缺点、成分输血的种类 了解：麻醉、手术期间病人的液体选择、体液的改变；血液保护的意义，血液保护的方法 围术期液体治疗的目的 维持和供应机体不显性蒸泄的水份，补充丢失或转移的细胞外液 纠正低血容量和电解质、酸碱失衡 维持病人的血管壁张力和血流动力学稳定，保证组织灌注和代谢对氧的需求 一、常用输液剂 晶体（crystolloid）：溶液中的溶质分子或离子小于1nm，或一光束通过时不出现反射现象者 胶体（colloid）：溶质分子1nm而100nm，或出现光反射现象者。通常其分子量10,000 等渗液：是指单位容积的溶液中所含溶质颗粒的相等，与溶质分子颗粒的形式、大小、原子价或分子价以及重量无关 等张液：是指溶液之间不存在渗透梯度，细胞容积和形状都不发生改变 一般情况下，等张液均为等渗液，而等渗液则并不一定是等张液。例如：如1.68%的尿素是等渗液，但因为尿素能自由通过半透膜，在红细胞膜两侧不能形成张力梯度，水随尿素进入红细胞内，红细胞膨胀而破裂 输注胶体液时较常见的并发症包括过敏反应或过敏样反应以及对肌体凝血功能的影响 各种人工胶体 低分子右旋糖酐有降低血液粘稠度和红细胞聚集的作用，可用以改善微循环灌注 羟乙基淀粉（HES）对凝血机制的影响较小，过敏反应的发生率低 明胶的扩容作用与5%白蛋白相似，作用较明显，但其可引起组胺释放，过敏样反应的发生率较高 晶体可分为三类：维持液、置换液和特殊用途液体 维持液用以提供非显性失液,包括呼吸道蒸发、汗液、大便、最低尿量 成人1.5～2.0 ml·kg-1·h-1或2～3 L·d-1，儿童相对量可能多些 由于这些丢失的液体通常不含钠盐，故维持液应是低张液。如5%葡萄糖液，含4%葡萄糖的乳酸林格氏液，含5%葡萄糖液与0.45%氯化钠的糖盐水等 置换液用以纠正由于丢失或隔离所造成的含多离子的等张体液丢失，如胃肠引流、瘘管渗瘘，创面丢失，胸水或腹水，肠壁水肿，以及所有导致组织水肿、感染、烧伤等一系列情况。置换液应是等张液。 此外，一些液体用以临床上特殊用途，如5%NaHCO3用于治疗酸中毒，高渗盐水用以治疗严重的有惊厥发生的水中毒 二、术前病人体液改变与输液 复习内容 男性成人的体液总量约占体重的60%，女性约为50%，随年龄、性别和肥瘦而不同 小儿的体液量较成人为大 60岁以上男性为51.5%，女性为45.5% 肥胖病人及女性因脂肪较多，故体液量相对较少 体液分细胞内液（ICF）和细胞外液（ECF）。ICF约占体重的40%，ECF约占20%，其中血浆占5%，组织液占15% 由于Na+/K+-ATP酶的作用，维持了细胞内外液中离子浓度梯度。Na+在维持ECF中起主要作用，K+在维持ICF中发挥主要作用 择期手术麻醉前要禁食禁饮，因此病人麻醉前都有轻度脱水，患者术前长时间不能进食，则脱水将更加严重 脱水可使ECF和ICF减少 在亚急性脱水时，主要以ICF减少为主，ECF保持比较正常 急性脱水，如呕吐、腹泻引起的脱水，ECF减少显著，ICF常保持正常 择期手术术前禁食禁饮造成的是类似急性脱水状态 术前禁食禁饮引起的脱水主要包括 经皮肤和呼吸道蒸发的液体量（约0.5ml/kg/h） 尿液丢失量（约1ml/kg/h） 粪中失液量约100ml/d 当患者体温升高或大量出汗时蒸发量将显著增加。因而，择期手术患者术前的液体丢失量可以按照1.5～2ml/kg/h的公式加以计算。教材上0.7～0.8ml/kg/h的补液量似较大多数专业书上的量为少 三、麻醉手术期间病人体液改变与输液 麻醉手术期间患者体液的改变包括 生理性需要量 电解质代谢改变 麻醉药和手术引起的改变等 生理性水、电解质代谢改变 在患者不存在严重应激和低血压等情况下，麻醉中肾功能仍可保持大致正常，一般的麻醉手术对尿量和隐性失液量的影响并不明显 因此，维持量为2ml±/kg/h 麻醉引起的改变 有关麻醉药物本身对体液量变化的研究不多，且结果也多无定论 总体上讲，临床常用的局部或全身麻醉药对体液量并无显著影响。其作用多以非特异性的继发作用为主。主要包括以下因素： ①血管扩张作用 使小静脉系统的压力降低，有利于组织间液进入血管内，使血浆量增加；而麻醉作用不充分时，交感神经系统兴奋，使血浆量减少 ②机械通气的影响 IPPV可使肺水蓄积，短时间内使ADH分泌减少，尿量有所增加；但加用PEEP可使ADH分泌增加，尿量减少 ③麻醉中患者出于静息状态，使组织间液量增加 肌肉运动丧失，不利于肌肉皮肤等处的组织间液回流入血管 手术引起的体液改变 1、第三间隙体液丢失（手术创伤） 轻度创伤4ml/kg/h；