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临床各科室-创建二级甲等医院任务分解任务分解 创建二级甲等医院评审标准指标任务分解 临床各科室： (含门急诊、重症医学、妇产科、内科、外科、手术室、 消毒供应室、感染科、重点专科等) 一类指标（没有） 二类指标（没有） 三类指标 一、医院管理： （一）依法执业： 3、医务人员严格遵守诊疗规范、常规。 （1）各科室就诊流程图（各临床、医技科室）。 （2）各科室诊疗规范、常规相关文字资料（各临床、医技科室）。 4、制定母乳喂养相关规定，有母乳喂养宣传室，对孕妇开展宣教工作主；对相关科室医护人员进行有计划的母乳喂养知识培训。 （1）母乳喂养相关规定包括全球十条标准及母乳代用品销售管理办法（产科）。 （2）有母婴同室、母乳宣教室及相关母乳喂养相关资料（产科）。 （3）2011年7月以来，对医务人员母乳喂养知识和技巧培训计划、课程安排和培训记录等（产科）。 （五）公共卫生与应急管理 1、传染病管理。 （3）感染科医护人员配备及岗位职责情况（院办、感染科）。 （4）传染病预检分诊制度、流程等文字资料（防保科、门诊部）。 2、制定突发事件（包括突发公共卫生事件、灾害事故、医院内部突发事件等）应急预案并组织实施。 （3）2011年7月以来，我院组织开展的应对突发性事件的培训和演练情况文字资料、 1 创建二级甲等医院评审标准指标任务分解 照片等（院办、医务科、急诊科）。 （4）医务人员对应急预案知晓率达100%（各科室）。 （七）财务与价格管理 9、严格执行住院患者费用每日清单制度，将药品、医用耗材和医疗服务名称、数量、单价、金额等通过适当方式告知患者。患者出院时，提供详细的总费用清单：各临床科室各提供一份2011及2012年度某病人的门诊、住院日用清单和总费用清单等（财务科、医保科、各临床科室）。 （八）建设、设备和后勤保障管理 1、建筑布局体现“以病人为中心”的服务理念，满足医疗服务流程需要。 （2）科室医疗布局和服务流程示意图（后勤科、各临床科室）。 3、购置大型设备必须经过严格的可行性论证。属于《大型医用设备配置与使用管理办法》规定的甲、乙类大型医用设备，按照规定申请配置许可。 （2）医院50万元以上大型医用设备可行性论证报告、卫生行政部门购置许可文件、设备档案资料等（设备科，各相关科室）。 二、医疗质量管理与持续改进 （一）建立健全院科二级质量管理组织。 1：医疗质量管理组织人员结构合理，院、科二级质量管理组织分工明确，协作机制健全 （7）科室成立和调整质控小组及成员名单，明确质控员各自的工作职责（院办，各相关科室） 3：科室主任全面负责本科室医疗质量管理 （1）科室质控小组成员名册（科主任为组长）、质控工作职责 、质控员参与质控工作记录。（临床、医技科室） （2）科室质控记录本：要有自查、整改内容及对质量问题定期进行分析内容。（临床、医技科室） （二）实施全程医疗质量管理与持续改进。 2：医院应当认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患 2 创建二级甲等医院评审标准指标任务分解 （2）医院制定核心制度及相关记录本、各级医务人员熟记核心制度、科室完善核心制度记录本（临床、医技科室） 4：加强全员质量和安全教育，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力 （3）三基考核的资料（试卷及考核结果）（医务科、护理部、临床医技科室） （三）医疗技术管理。 5：医院至少应有一个重点专科 （3）重点专科开展的技术项目（医务科、重点专科） （四）专业部门质量管理与持续改进。 1、非手术科室： 加强运行病历管理，包括病历书写、诊断正确、检查治疗及时、合理，有常规规范治疗计划（相关科室） 2、手术科室： （1）加强运行病历管理，包括病历书写、诊断正确、检查治疗及时合理。 （2）若有重大手术，必须报医务科备案。 （3）大中型手术必须进行术前讨论，并做好术前讨论记录。 （4）围手术期管理要到位：术前准备要充分、有明确的手术适应症、正确的麻醉方式、严格掌握输血的指征、遵守外科手术预防应用抗菌药物基本原则等。 （5）要有缩短择期手术术前平均住院日的措施。 （6）择期手术患者术前待床日要＜3天。 （7）各科室制定本专业手术分级管理制度（科室备份、交二甲办一份） （8）掌握产科剖宫产手术指征，无手术指征严禁手术（医务科、产科） 3、门诊： （1）门诊医生出诊表（出诊医生公示栏并附医师职称），要求每天门诊医师中主治医师出诊人数占70%以上。（门诊部） （2）加强门诊病历的书写，甲级率≧85%（门诊部） 4、急诊科： （1）2011年7月以来急诊科医师排班表 （2）急诊科工作人员名册及执业注册证书，固定人员≧75%（院办） 3 创建二级甲等医院评审标准指标任务分解 （3）急诊抢救工作制度、急诊