医学毕业论文--呼吸机相关性肺炎患者气囊滞留物及气道分泌物的细菌分布特点.docVIP

呼吸机相关性肺炎患者气囊滞留物及气道分泌物的细菌分布特点 作者：唐忠平 方丽 林凤 杨翼 李春棠 【关键词】 呼吸机相关性肺炎 呼吸机气囊 黏液 细菌学 支气管 呼吸机相关性肺炎(VAP)是重症监护病房（ICU）机械通气（MV）患者常见并发症之一，属医院获得性肺炎的一种特殊类型。随着机械通气应用的增加，AVP发病率逐年增多。由于VAP较普通肺炎复杂,住院时间长，病死率高,近年来对VAP的研究已受到广泛重视[1，2]。引起VAP的原因较多，目前主要集中于外源性感染因素，如气道切开导致病原菌侵入等，而对于气管插管后呼吸机气囊滞留物与VAP发生的相关性研究较少。对2007-2008年气管插管后发生VAP患者进行动态呼吸机气囊滞留物及下呼吸道分泌物的细菌学培养，探讨气囊滞留物与VAP的相关性。 1 资料与方法 1.1 研究对象 选择入住ICU行气管插管机械通气、并发生VAP的患者40例，其中男性26例，女性14例，20～86岁，平均（65.93±16.61）岁。基础疾病分别为大量脑出血9例，慢性阻塞性肺疾病急性加重期并呼吸衰竭7例，重症肺炎6例，多器官功能不全综合征6例，大面积脑梗死3例，重症急性胰腺炎合并成人急性呼吸窘迫综合征3例，急性药物及毒物中毒3例，肺癌1例，重症肌无力1例，脑外伤颅底骨折1例。VAP入选标准:机械通气48 h以上,X线胸片显示肺部出现新的或进展性浸润病灶,无法以其他原因解释,同时至少具备以下表现中的2项:（1）发热、体温≥37.5℃或较基础体温升高1 ℃以上，（2）外周血白细胞≥10×109/L或≤4.0×109/L，（3）出现脓性气道分泌物或分泌物较前增多，（4）病原学证实有新的感染[3]。 1.2 标本采集 机械通气后48 h、5 d、7 d同时分别进行呼吸机气囊滞留物及下呼吸道分泌物标本的采集，机械通气患者均采用可冲洗式气管插管（泰科医疗器械国际贸易公司），于清晨用一次性新生儿密闭吸痰管（上海浦新医疗器械公司）采集标本，并同时进行细菌学培养，操作时医护人员均戴无菌手套。 　　2 结果 2.1 病原学检查 呼吸机气囊上滞留物培养出113株病原菌，其中革兰阴性菌占73.45%，革兰阳性菌占21.24%，真菌占5.31%；下呼吸道培养出136株病原菌，其中革兰阴性菌74.26%，革兰阳性菌占21.32%，真菌占4.41%。见表1。 2.2 呼吸机气囊滞留物及下呼吸道细菌分布 在40例VAP患者中，气囊滞留物与下呼吸道分泌物同时培养出的病原菌106株，两处相同的菌种59株(55.66%),主要优势菌依次为肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌、洛菲不动杆菌、施氏葡萄球菌、聚团肠杆菌，见表2。3 讨论 本研究显示，机械通气患者发生VAP者，无论是呼吸机气囊滞留物还是下呼吸道分泌物的细菌培养，均以革兰阴性杆菌占优势，分别为73.45%、74.26%；气囊滞留物与下呼吸道分泌物细菌培养后的一致性高达55.66%，主要优势菌依次为肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌、洛菲不动杆菌、施氏葡萄球菌、聚团肠杆菌。国内多项研究表明,VAP常见病原菌以条件致病菌为主，其中革兰阴性杆菌占多数(62.07%～85%)，依次为铜绿假单胞菌、不动杆菌、阴沟肠杆菌、大肠杆菌[4]。本组资料与国内研究存在差异，可能与不同地区、不同医院，甚至不同科室细菌分布情况不同有关。 机械通气时，患者气道切开，细菌易于进入；由于人工气道压迫，气道黏膜的完整性被破坏，屏障表1 VAP患者气囊滞留物与下呼吸道分泌物细菌培养分布情况表2 VAP患者呼吸机气囊滞留物与下呼吸道分泌物相同菌种作用下降；另外，气道如未能充分湿化,分泌物潴留则成为感染源，以及呼吸机管道设备污染等，均为VAP的致病因素。此外，直接吸入含有细菌的微粒，胃肠道细菌易位及气管插管气囊滞留物下流等[5]亦可导致VAP。本研究中，VAP患者囊上滞留物与下呼吸道分泌物细菌培养病原菌具有较高一致性，提示气囊滞留物是导致VAP的重要原因之一，可能是因气管插管后气管管径随体位发生改变及气囊漏气等因素导致气囊滞留物进入下呼吸道引起VAP。另外，还可因患者长时间置留胃管导致食管下端括约肌功能减弱,增加胃食管反流和肺误吸的机会,使胃内细菌随反流物通过上述途径进入呼吸道[6]；ICU病人因预防应激性溃疡，治疗中使用抗酸剂、H2受体拮抗剂均可升高胃内pH值,当pHgt;4时,胃内细菌过度生长,增加细菌定植于下呼吸道的机会；因疾病需要禁食，胃肠黏膜屏障易发生破坏，引起肠源性细菌移位导致感染，平卧时胃内容物返流增加等，均可引起囊上滞留物进入下呼吸道。 VAP发病率高,病死率高,治疗困难,加强预防是关键。减少或消除口咽部及胃内病原菌的定植和吸入，预防性使用抗生素、胃肠道屏障保护药物，定期对气囊滞留物进行冲洗，床头抬高3