学生健康检查表.docVIP

编号 高校学生健康检查表 校名 体检号 学号 姓名 性别 民族 出生日期 年 月 日 班级 籍贯 （出生地） 本人家庭住址 省 （市） 市 （县） 走读 住读 现住所 宿舍号 联系电话 原毕业学校或工作单位 1. 你是否患过下列疾病： 患过 ( 没患过 ( 1.1 肝炎肺结核其他传染病 □ 1.2 精神神经疾病 □ 1.3 心脏血管疾病 □ 1.4 消化系统疾病 □ 1.5 肾炎其他泌尿系统疾病 □ 1.6 贫血及血液系统疾病 □ 1.7 糖尿病及内分泌疾病 □ 1.8 恶性肿瘤 □ 1.9 其他慢性疾病 □ 请详细写出所患疾病的病名： 2. 你家庭成员中是否患过下列疾病： 患过 ( 没患过 ( 2.1 肝炎肺结核其他传染病 □ 2.2 精神神经疾病 □ 2.3 心脏血管疾病 □ 2.4 消化系统疾病 □ 2.5 肾炎其他泌尿系统疾病 □ 2.6 贫血及血液系统疾病 □ 2.7 糖尿病及内分泌疾病 □ 2.8 恶性肿瘤 □ 2.9 其他慢性疾病 □ 请详细写出所患疾病的病名： 3. 请回答下列问题： 有 ( 否 ( 3.1 你是否食物、药物和物品过敏？ □ 3.2 你是否有视觉、听力或其他生理上的缺陷？ □ 请详细叙述： 4. 女学生填写项目： 有/是 ( 否 ( 4.1 月经初潮 岁 4.2 月经规律 □ 4.3 痛经 □ 4.4 白带 □ 我特此声明保证： 以上我所填写的内容正确无误。 签名 年 月 日 填写健康检查表注意事项： 填写健康检查表请用蓝或黑钢笔、圆珠笔、字迹清楚。 过去病史请写明日期、病名、诊断医院或附原疾病证明复印件。 以上内容由受检查者填写 以下内容由受检查者和体检医生共同填写 5. 免疫接种 5.1 卡介苗 有 无 最近接种时间 5.6 甲肝 有 无 最近接种时间 5.2 百白破 有 无 最近接种时间 5.7 乙肝 有 无 最近接种时间 5.3 腮腺炎 有 无 最近接种时间 5.8 水痘 有 无 最近接种时间 5.4 灰髓炎 有 无 最近接种时间 5.9 风疹 有 无 最近接种时间 5.5 麻疹 有 无 最近接种时间 以下内容由体检医生填写 正常（一） 异常做具体描述 6 形态机能 项 目 年 月 日 签 名 年 月 日 签 名 6.1 血压 KPa 6.2 身高 cm 6.3 体重 kg 6.4 胸围 cm 6,5 腰围 cm 6.6 肺活量 ml 7内科 项 目 正常/异常 签 名 正常/异常 签 名 综合评定签名 7.1 心脏 7.2 肺 7.3 肝脾 7.4 腹