省人民医院技能考核课件.pptVIP

王月辉 湖南省人民医院口腔科 内容纲要 病史采集 病史采集指医师通过询问、引导、启发，让病人把自己生病过程的真实情况比较完整的讲述出来；包括主诉、现病史、既往史、个人史（女性包括月经和生育史）、家族史等。 一般检查指医师在病史采集后对病人进行口腔专科检查；包括视诊、探诊、叩诊、触诊（扪诊和双合诊）、听诊、嗅诊、咬诊和牙齿松动度的检查等。 病史采集 病史采集和一般检查后，医师就要对获得的资料进行归纳、整理、分析，真实的、客观的、系统的书写病历，并做出初步的诊断和治疗方案。 口腔科门诊病历，急诊病历和住院病历之分；病历书写必须按卫生部和国家中医药管理局联合下发的卫医发（2002）190号文件《病历书写基本规范（试行）》书写。 病史采集 病史采集的对象应该是病人本人，亲人的叙述只能作为补充或参考；只有不能自己表达或不能自己描述的病人（如新生儿、婴幼儿、儿童，聋哑人、白痴、中风等病人）才能由亲人（或他人）代为叙述。 接待病人要热情，要认真，要仔细，要轻言细语，要有的放矢；并要及时的、客观的、真实的、专业的记录。 病史采集的方法有询问、引导、启发三种。 病史采集 门诊病历的病史采集内容：主诉、现病史、既往史、个人史（女性包括月经和生育史）、家族史等。 门诊急诊病历的病史采集内容：主诉、现病史、既往史、个人史（女性包括月经和生育史）、家族史等。 住院病历的病史采集内容：一般资料（姓名、