凶险性前置胎盘伴胎盘植入２０例临床分析.docVIP

精品论文 参考文献 凶险性前置胎盘伴胎盘植入２０例临床分析 张蓉　周瑾 兰州军区乌鲁木齐总医院妇产科　新疆　乌鲁木齐　８３００００ 　　【摘要】　目的　探讨凶险性前置胎盘的病因、诊断及处理方法,以提高对凶险性前置胎盘的认识、预防和治疗.方法　回顾性分析在我院终止妊娠的２０ 例的凶险性前置胎盘并植入临床资料,分析其临床特点,围手术期情况及母儿预后.结果　２０例中粘连性胎盘７例,植入性胎盘７例,穿透性胎盘６例,子宫切除８例,出血１０００－８０００ml.结论　凶险性可发生严重的产科出血,危及母儿生命,做到早期明确诊断,降低剖宫产率,做好围手术期的处理是改善母婴妊娠结局的关键. 【关键词】　凶险型前置胎盘;胎盘植入;产科出血;围手术期【中图分类号】R７１４．５ 【文献标识码】B 　　【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１２－０６８９－０１　　 　　凶险型前置胎盘即附着于子宫下段剖宫产瘢痕处的前置胎盘,常合并胎盘植入[１].近年来随着剖宫产率的上升,凶险性前置胎盘合并胎盘植入的发生率也相应上升,发生胎盘植入的危险约为５０％,它可引起剖宫产术中及术后难以控制的大出血,导致子宫切除,出血性休克,DIC,早产等,严重威胁孕产妇及新生儿的健康和安全,甚至导致孕产妇及新生儿的死亡[２].现将我院２００７年７月至２０１５年７月收治的２０例凶险性前置胎盘合并胎盘植入病例进行分析总结,探讨围手术期的处理方法,减少并发症的发生. 　　１　资料与方法 　　１．１　我院自２００７年７月至２０１５年７月收治５２３例前置胎盘,其中２０例凶险型前置胎盘并植入,发生率３．８％,年龄２７－４１岁,其中１次剖宫产１１例,２次剖宫产９例,流产次数２－７次,孕周３１－３６周,１例因出血多,３１周终止妊娠,１例因孕３３周腹痛就诊急诊手术,１８例均提前入院,择期手术. 　　１．２　诊断标准　本组除急诊手术外,１８例患者术前均经B超及MRI明确诊断.B超产前诊断前置胎盘并发胎盘植入表现[３],(１)广泛性或者局灶性胎盘实质内腔隙血流.(２)伴湍流的血池,即收缩期峰值血流速度＞１５cm/s,(３)膀胱子宫浆膜交界面出现过???血管,(４)胎盘周围血管明显扩张,而MRI 对子宫后壁胎盘植入的检查有明显优势,结合增强扫描能明确胎盘是否有植入,并判断子宫肌层是否有受侵,通常和B超联合使用,相互弥补不足.陈娟[４]报道MRI对胎盘植入的诊断敏感性８８％,特异性１００％. 　　１．３　围手术期处理１．３．１　术前准备　(１)有无合并症或并发症,目前是否控制平稳,(２)终止妊娠的时机:期待治疗至３４周以后,晚期妊娠期间已促胎肺成熟治疗,５mg,１ 次/１２h,共４次,双胎妊娠,６次.(３)辅助检查:血、尿常规,生化全检,凝血五项,心电图,心脏超声(４)通过B超或MRI判断胎盘是否植入,植入程度,与膀胱及邻近器官的关系.(５)请麻醉科、输血科、新生儿、泌尿外科、放射科介入室、ICU、产科抢救小组及医务部共同组成抢救小组,备血２０００ml,新鲜冰冻血浆、冷沉淀等.(６)充分与患者及家属沟通,告知手术方案,理解手术风险,做好再次手术、子宫切除、大出血致DIC抢救的心理准备. 　　１．３．２　入手术室后,监测生命体征,吸氧,行左侧桡动脉穿刺监测动脉压,右颈内静脉穿刺置管,取膀胱截石位,便于观察术中阴道出血及cook球囊填塞压迫时便于操作,必要时行膀胱镜下双侧输尿管逆行插管,以防止术中切除子宫时损伤输尿管.一切准备就绪后开始全身麻醉,选择下腹部纵切口,结合胎盘在子宫体前壁位置,为使子宫体切口尽量避开胎盘,腹部切口有可能绕脐以上,快速进腹,取出胎儿,止血带环绕并扎紧子宫下段,钳夹子宫切口边缘,宫体注射缩宫素２０u,如出血不止,可结扎子宫动脉上行支,在子宫阔韧带无血管区,触摸子宫动脉上行支搏动,使用肝针(此针长度６．５cm,针头钝,创面不易出血,也可用此针行子宫捆绑术)穿过子宫肌层,然后从后向前穿过子宫阔韧带无血管区出针打结,结扎双侧子宫动脉上行支,勿损伤输尿管,避免穿透蜕膜层以防感染,观察胎盘娩出,至待胎盘自然剥离,同时可宫体注射卡前列素氨丁三醇２５０ug,术中出血的原因有胎盘因素,子宫收缩乏力和切口裂伤[５],如果胎盘植入,不要求盲目剥离,出血不多时可以留在宫腔,＜６cm 术后使用米非司酮,本例中有１例２月后自行脱落排出,剥离面出血可局部“８”缝_______扎、B－lynch或补丁式缝合止血,子宫下段、颈管出血,可水囊或宫腔纱条填塞,如胎盘完全植入,出血多,保守治疗无效,果断切除子宫,挽救生命.术中留置腹腔及皮下引流管,观察腹腔出血,便于切口愈合.术后入ICU 进一步抢救观察治疗.２　结果２０例凶险性前置胎盘伴胎盘植入术中发现粘连性胎盘７例,植入性胎盘７例,穿透性胎盘６例,其中１例穿透膀胱,