Pilon骨折３７例手术治疗体会.docVIP

精品论文 参考文献 Pilon骨折３７例手术治疗体会 茅宇仑 上海新华医院崇明分院骨科　上海　２０２１５０ 　　【摘要】　目的　总结手术治疗Pilon骨折３７例的疗效和体会.方法　对３７例Pilon骨折进行手术治疗.结果　３７例均获得随访,时间１－－４年,平均１８月.优２４例,良７例,中４例,差２例.优良率８３．７８％.结论　手术治疗Pilon骨折操作并不复杂,关节面对合良好,固定牢靠,可早期进行功能锻炼,减少并发症发生. 【关键词】　Pilon骨折,高能量,内固定【中图分类号】R４７３．７ 【文献标识码】B 　　【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１２－０６７６－０２　　 　　Pilon骨折大多为高能量损伤所致.高能量伴有轴向压缩的损伤引起复杂关节内骨折,干骺后端压缩和骨缺损.约占下肢骨折的４％[１],软组织有挫裂伤和压砸伤.Pilon骨折的治疗结果依赖于关节重建的质量和软组织覆盖的好坏.是目前创伤骨科治疗中极其挑战性课题之一.我院自２０１０－－２０１４年收治Pilon骨折３７例,现报告如下: 　　１　临床资料 　　１．１ 　一般资料:本组３７例Pilon骨折中,损伤原因为:高处坠落伤,交通伤,重物砸伤.左侧１５例,右侧２２例.其中男性３１例,女性６例,年龄２８－７２岁, 平均３８岁.随访１４年,平均１８月.其中开放性骨折２例,闭合性骨折３５例,３例合并有其他部位损伤.１．２．１　诊断:患者有一明确外伤史,伤踝部肿胀、畸形、不能负重,迫问病史判断是否有轴向暴力发生作用.结合X线及CT 重建检查,Pilon骨折的诊断并不困难.X线检查包括:①踝关节正、侧位像:②外旋斜位像,可很好地显示胫骨前内侧和后外侧关节面骨折情况;③对侧踝关节X线片,既可以排除骨折的存在又可以观察比较复位的情况.CT重建检査能全方位的显示骨折的形态、骨折块的数量以及移位的程度.在评价骨折的移位程度、术前制定的治疗方案以及指导手术治疗方面较普通X 线片有明显的优势.MRI较少在这个阶段用到,以后可用于观察骨的血供和软骨的存活情况. 　　１．２．２　手术方法:切开复位组２６例,先将胫腓骨骨折部暴露,将腓骨用腓骨远端解剖钢板固定,胫骨骨折部用Pilon板固定,尽量少剥离骨膜,骨缺损明显者予自体松质骨或人工骨植骨,以加强支撑作用.有限内固定结合外固定架固定１１例,先将腓骨切开复位内固定,应用超关节外固定架固定,用小切口进行拉力螺钉、克氏针、或小支持钢板固定胫骨骨折部,在C臂机透视下调整并固定外固定架.对于开放性骨折或有严重软组织挫伤病例进行彻底清创,将失活组织完全清除,大量稀释碘伏和生理盐水冲洗伤口,可在减张情况下一期闭合,必要时行二期植皮或皮瓣转移术２　结果本组病例随访时间１４年,平均１８月,全部骨性愈合,术后用Mazur标准对踝关节功能进行评分[２].优:＞９２分,踝关节无肿痛,正常步态,活动自如; 良:８７９２分,踝关节稍微肿痛,正常步态,活动度可达正常的３/４;可:６５８６分, 活动时疼痛,活动度仅为正常的１/２,正常步态,需服用止痛剂;差:＜６５分,行走或静息痛,活动度仅为正常的１/２,跛行,踝关节肿胀.本组３７例中,优:２４ 例,良７例,中４例,差２例,优良率８３．７８％.术后切开复位内固定组中有５例出现皮肤坏死现象,其中２例为开放骨折病例,另３例为闭合骨折伤口感染. 其中２例伤口清创后自行愈合,１例清创后予以植皮处理.２例有骨外露及内固定物外露,均以腓肠神经逆行岛状皮瓣覆盖.应用外支架组１例皮肤坏死清创换药后自行愈合,１例出现钉道感染换药未愈[３],术后３个月拔除感染固定钉,改用支具固定６周后拆除,５例患者术后X线片示踝关节退行性变. 　　３　讨论 　　Pilon骨折是指胫骨远端累及关节面的骨折,多由高处坠落伤和交通事故所致,骨折以粉碎性多见,关节面塌陷且局部软组织损伤严重,治疗难度大,常遗留关节僵硬、创伤性关节炎等后遗症.治疗关键在于修复关节面,有效维持骨折复位,早期关节活动.传统应用跟骨牵引及闭合复位石膏固定为主.但很难恢复骨骼连续性,难于满足有效固定,早期关节活动等要求,治疗效果不理想,因此主张积极手术治疗,恢复踝关节解剖,早期功能锻炼,减少并发症. 　　 ３．１　Pilon骨折的治疗原则是:①重建腓骨,恢复腓骨长度;②恢复胫骨远端关节面的解剖结构及其负重力线;③自体松质骨或人工骨植入;④内固定钢板支撑. 　　３．２　手术时机选择: 外科手术的最好时机取决于软组织的状态.否则尽允许２－３小时的手术时间.只有简单骨折软组织损伤小的病例,可能在最初的６－８小时内得到确实的固定. 对于开放型骨折,总的原则需要初期的清创,通常合并上述每种类型的初步外固定.确实的骨和软组织重建要在以后进行. 对于其他骨折,我们喜欢在７－１０天后进行.抬高患