不良事 件与根因分析艾诗文讲课.pptxVIP

医疗安全（不良）事件分析方法;01;不良事件定义;不良事件分级;事故频率的冰山效应;事故频率的冰山效应;常态理论;注重系统因素;奶酪理论;美国的不良事件处理;美国的不良事件处理;美国的不良事件处理;根本原因分析;根本原因分析特点：;为什么要进行根本原因分析？;什么时候进行根本原因分析？; ; ; ;02; 如何进行根本原因分析;根本原因分析步骤;第一阶段：进行RCA前的准备;第一阶段：进行RCA前的准备;简单定义问题： 清楚的焦点（治标还是治本） 做错了什么？ 造成的结果 帮助小组在分析问题及制订改进措施时能清楚问题的焦点。 好的定义问题要呈现“做错什么事”及“造成的结果”，不是直接放在“为什么会发生”。;第一阶段：进行RCA前的准备;第一阶段：进行RCA前的准备;第一阶段：进行RCA前的准备;记事法;时间序列表;第二阶段：找出近端原因;第二阶段：找出近端原??;第二阶段：找出近端原因;找出近端原因工具----差异分析;第二阶段：找出近端原因;第二阶段：找出近端原因;第三阶段：确认根本原因;5 WHY TOOL;5 WHY’s TOOL注意事项;第四阶段：设计及执行改进的行动计划;解决方案的设计原则;检讨改善方法与对策; ;THANKS