再手术治疗粘连性小肠梗阻的临床分析.docVIP

精品论文 参考文献 再手术治疗粘连性小肠梗阻的临床分析 谭辉 田茂松（贵州省黔南州中医医院普外科 贵州黔南 558000） 【摘要】目的 探讨再手术治疗粘连性小肠梗阻的适应症，手术时机。方法 回顾性总结分析2004年1月至2012年3月收治的36例急性粘连性小肠梗阻的临床资料。结果 治愈34例，死于感染性休克2例。术后并发切口感染6例，肺部感染6例，均治疗后痊愈。结论 及时明确梗阻非手术治疗不可逆转，选择适时的手术时机个体化合理的手术方式，是提高临床治愈率，降低并发症和病死率的关键。 【关键词】急性粘连性小肠梗阻 手术适症证 手术时机 【中图分类号】R656.7 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2012）13-0010-01 急性粘连性小肠梗阻是腹部外科常见的疾病之一。占肠梗阻病例的40%—60%[1]。腹部手术后粘连是小肠梗阻的首位病因，占梗阻病因的60%以上。因此，对再手术治疗由于粘连所致的小肠梗阻，在其手术时机，适症证方面临床多年来讨论颇多。非手术治疗中及时明确梗阻不可逆转，时适手术时机及个体化手术方式选择，是提高临床治愈率，减少并发症和病死率的关键。我院2004年1月—2012年3月手术治疗36例急性粘连性小肠梗阻。现就其适应症手术时机进行探讨。 1、临床资料 本组36例，男22例，女14例，年龄7—74岁，平均40.5岁。发病至就诊6—100+h，平均36h。均有腹部手术史，其中阑尾炎手术18例，妇科盆腔手术史8例，腹部外伤肠修补/肠切除吻合术2例，脾破裂切除术3例，剖腹胆囊切除，胆总管切开取石，T管引流术2例。外伤结肠造瘘闭瘘术1例（2次腹部手术史），胃肠道恶性肿瘤手术（排除肿瘤复发）2例。合并肾功能不全6例（肾前性），酸碱平衡及电解质紊乱（28例）肺部感染2例，感染中毒性休克（失代偿期）2例。 2、治疗方法 本组36例均为完全性小肠梗阻。行肠粘连松解18例（50%）；切断纤维条索压迫解除梗阻者9例（25%），行肠粘连松解，肠切除，肠吻合术者8例（22.2%），捷径手术者1例（2.8%）。本组术前34例均以保守治疗。具体措施为禁饮食，胃肠减压，积极补液，纠正并保持水电解质平衡，低渗盐水灌肠，胃管注入菜油、石腊油76%泛影葡胺等。动态观察监测患者临床表现及体征变化，并结合腹部平片，B超及CT，及时判断梗阻程度及早期绞窄性肠梗阻表现。2例行急诊手术探查。 3、结果 本组2例急诊手术探查术后1天死亡，死因为入院前延误诊治（病程达5天）肠坏死继发急性弥漫性腹膜炎，感染中毒性休克，多器官功能衰竭。34例均手术治愈，术后发生切口感染6例，肺部感染6例，经综合治疗后治愈。34例随访，28例（1—5年）无复发，6例复发再入院（均因饮食不当引起）经保守治疗治愈。 4、讨论 腹部手术后粘连性小肠梗阻占粘连性小肠梗阻的80%。 尽管目前认为腹膜的脱纤维作用是腹腔内形成粘连的主要原因，纤维素分解、吸收的速度是造成粘连是否形成的决定因素，至于有的纤维素被吸收，而有的则形成粘连的机制目前尚未完全认知。而目前临床亦无防止粘连的方法。现已公认，由于腹腔手术不可避免导致术后腹腔粘连的发生，并与手术次数，手术范围，手术时间等密切相关。盲目的腹腔手术探查必将造成更为严重后果。因此多数学者主张在未出来腹膜炎或绞窄发生之前，宜采用非手术治疗。而介于保守治疗与手术治疗之间，一部分患者因保守无效而行手术探查，此时患者肠管轻者已有水肿渗出，重者因发生肠缺血，甚至坏死、穿孔，腹腔感染而需行肠切除，术后导致腹腔脓肿、肠瘘等并发症。因此，如何掌握手术适应症，选择手术时机是临床多年来一直探讨的问题。 急性粘连性小肠梗阻由单纯性转变为绞窄性是一个渐进过程。其有两个主要特点：（1）阵发性腹痛转为持续性腹痛（2）腹膜刺激征，腹胀加剧[2]。此时需急诊手术探查。本组36例患者中，除2例行急诊手术治疗外，余34例在非手术治疗过程中，均遵循“结合患者临床症状、体征及必要的辅助检查相结合”这一原则进行治疗，临床疗效满意。在诊断及把握适应症、手术时机和选择个体化手术主式等方面体会如下： 动态观察X线腹部平片及螺旋CT检查中，如有下列情况者，即为急诊手术探查的指征：1、“移形带”CT征象；2、肠壁内、门静脉内及肠系膜内气体征（CT征象）；3、X线腹平片“咖啡豆”征；4、肠袢内“串珠状”征“假肿瘤征”；5、“空回肠换位征”；6、肠间隙增宽腹盆腔积液征。 B超对于临床粘连性肠梗阻的诊断中，纪振梅[3]报道的26例粘连性小肠梗阻B超检查在定位，了解粘连的性质和程度方面优于普通的X线平片