国家基本公 共生项目国家基本公 共卫生项目.doc

附件1 新生儿家庭访视记录表 姓名： 李有 编号□□□－□□□□□ 性 别 0未知的性别 1男 2女 9未说明的性别 1 出生日期 2009 03 12 身份证号 家庭住址 海口市秀英区东山镇东山村18号 父 亲 姓名李进 职业农民 联系电出生日期 母 亲 姓名李春 职业农民 联系电出生日 出生孕周 38 周 母亲妊娠期患病情况 1糖尿病 2妊娠期高血压 3其他 □ 助产机构名称 东山镇卫生院 出生情况 1顺产 2胎头吸引 3产钳 4剖宫 5双多胎 6臀位 7其他 1/□ 新生儿窒息　 1无 2有 (Apgar评分：1分钟 5分钟 1 是否有畸型　 1无 2有 1 新生儿听力筛查 1通过 2未通过 3未筛查4不详 1 新生儿疾病筛查：1甲低 2 苯丙酮尿症 3其他遗传代谢病 已查 新生儿出生体重　3.50 kg 目前体重 4.00 kg 出生身长　50 cm 喂养方式 1纯母乳 2混合 3人工 1 *吃奶量 50 ml/次 *吃奶次数 8 次/日 *呕吐 1 无 2 有 1 *大便 1糊状 2 稀 2 *大便次数4 次/日 体温 36.6 ℃ 脉率125 次/分钟 呼吸频率38 次/分钟　 面色1红润 2黄染 3其他 1 黄疸部位1面部 2躯干 3四肢4 手足 □ 前囟 　 3.0 cm× 3.0 cm 1正常 2膨隆 3凹陷 4其他 1 眼外观 1未见异常 2异常 1 四肢活动度 1未见异常 2异常 1 耳外观 1未见异常 2异常 1 颈部包块 1无 2有 1 鼻 1未见异常 2异常 1 皮肤 1未见异常 2湿疹 3糜烂 4其他 1 口 腔 1未见异常 2异常 1 肛门 1未见异常 2异常 1 心肺听诊 1未见异常 2异常 1 外生殖器 1未见异常 2异常 1 腹部触诊 1未见异常 2异常 1 脊柱 1未见异常 2异常 1 脐带 1未脱 2脱落 3脐部有渗出 4其他 2 转诊建议 1无 2有 原因： 机构及科室： 1 指导 1喂养指导 2发育指导 3防病指导 4预防伤害指导 5口腔保健指导 1/2/3/4/5 本次访视日期 2009年 03 月 20 日 下次随访地点东山镇卫生院 下次随访日期 2009 年04 月 12 日 随访医生签名李秀 填表说明 1．姓名：填写新生儿的姓名。如没有取名则填写母亲姓名＋之男或之女。 2．出生日期：按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写， 3．身份证号：填写新生儿身份证号，若无，可暂时空缺，待户口登记后再补填。 4．父亲、母亲情况：分别填写新生儿父母的姓名、职业、联系电话、出生日期。 5．出生孕周：指新生儿出生时母亲怀孕周数。 6．新生儿听力筛查：询问是否做过新生儿听力筛查，将询问结果相应在“通过”、“未通过”、“未筛查”上划“√”。若不清楚在“不详”上划“√”。 7.新生儿疾病筛查：询问是否做过新生儿甲低、新生儿苯丙酮尿症及其他遗传代谢病的筛查，筛查过的在相应疾病上面划“√”；若是其他遗传代谢病，将筛查的疾病名称填入。 8. 喂养方式： 母乳喂养 指婴儿只吃母乳，不加任何其他食品，但允许在有医学指征的情况下