垂体腺瘤的外科治疗现况和进展.docVIP

精品论文 参考文献 垂体腺瘤的外科治疗现况和进展 詹结民 (安徽省望江县人民医院 246200) 　　【摘要】垂体腺瘤发病率高，治疗方式多元化，虽然药物化疗、立体定向放疗等治疗方式均有较快的发展，但外科手术治疗仍处首席地位。本文就垂体腺瘤的外科治疗，尤其近年来出现的新技术的应用进行文献总结综述。 　　【关键词】垂体腺瘤 手术入路 神经导航 神经内镜 术中磁共振成像 　　【中图分类号】R445.2 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2013）45-0022-02 　　垂体腺瘤是腺垂体细胞来源的良性肿瘤，约占颅内肿瘤的10%左右，仅次于胶质瘤和脑膜瘤，发病率位居第三[1,2]。近年来, 随着诊疗技术的不断进步和普及，激素检测从放免发展到快速免疫组化，影像学检查从CT筛查发展到MRI确切定位，垂体腺瘤的发现率明显增加,达15%～20%[2,3]；临床??疗上形成了以外科为中心，包括内分泌药物治疗、立体定向放射治疗等多学科合作的个体化综合治疗模式[1-5]；以下就垂体腺瘤的外科治疗及进展作一综述。 　　1. 手术入路 　　1.1 经鼻蝶入路手术 　　自1979年，尹昭炎在国内率先开展经口鼻蝶窦显微外科治疗垂体区微小肿瘤技术, 由于近年来照明系统、显微技术和手术器械的发展, 现已成为最常用的手术方式，约95%的病人可以通过此入路完成手术、肿瘤获得满意切除，疗效也可达60%～90%[1,6-9] 。其优势在于创伤小, 对正常垂体、下丘脑的影响相对较小,术后垂体功能低下及尿崩症等并发症较少,反应轻,恢复快, 尤其可避免开颅手术对额叶、嗅神经、视神经、下丘脑重要结构的损伤, 病死率低,视力、视野改善与开颅手术相当。适应证包括:垂体微腺瘤；各种类型的垂体大腺瘤；巨大垂体腺瘤( 最大经gt;3cm)，如主要向鞍上鞍后上伸展，但未哑铃形，轻度向鞍上前方或轻度向鞍上两侧者；视交叉前置者；肿瘤向蝶窦生长、向后生长侵蚀鞍背及斜坡者；对巨大侵袭性垂体腺瘤侵入海绵窦甚至超过海绵窦入中颅窝者亦可一期经鼻蝶部分、大部切除, 以减压、改善视力，为二期开颅手术做准备[2,7-13]。 　　而视野及操作空间狭小, 全切肿瘤技术水平要求高, 并存在脑脊液鼻漏及颅内感染的风险是经鼻蝶入路的不足[14-17]。禁忌证包括:①肿瘤广泛向侧方生长侵犯颅中窝；②颈内动脉扩张超过中线，经鼻蝶入路有致命性出血的危险；文献报告颈内动脉破裂的发生率为0.4～1.4%[1,2,6,13,18,19]。术中操作始终保持在中线位置上操作，不仅可避免损伤海绵窦（尤其是颈内动脉），也减少肿瘤残留的机会。③肿瘤主体向鞍上或三脑室前部生长；合并有梗阻性脑积水者，也应慎用经鼻蝶入路。④急性蝶窦炎。以前认为蝶窦气化程度对于入路的选择十分重要，现在随着磨钻的广泛应用和术中X-ray定位及神经导航的广泛应用，术前垂体冠状位CT有助了解蝶窦内骨嵴和分隔，部分蝶窦甲介型不再是绝对禁忌[7,11]。⑤CT及磁共振T2加权相有助判断肿瘤质地，对预估肿瘤质地坚硬者，经鼻蝶入路需慎重。 　　1.2 开颅手术 　　开颅手术:常用的是经额下入路和经翼点入路，必要时也可翼点联合额下的扩大翼点入路。优点是暴露充分、视野好，前达额叶、侧方至动眼神经及海绵窦、下达脚间窝、后至终板第三脑室，在显微镜下操作空间大，肿瘤及周围结构显露清楚, 利于保护颅底大血管、视神经及丘脑下部、垂体柄等重要结构, 最大限度减少了盲区。一般来讲，对于肿瘤巨大，形状不规则，呈哑铃型或分叶状浸润生长到前、中、后颅窝，或合并脑积水、侵犯海绵窦内、或预判肿瘤质地较硬者，应经颅手术，以期能更多地切除延伸到鞍上的肿瘤[1,2,4,6]。 　　但开颅手术创伤大，出血多，恢复较慢，术后下丘脑反应诸如：高热昏迷、尿崩等并发症严重，死亡率相对较高，文献报道称在1.2%～16%[1,2,17,18]，常令人难以接受。而术者扎实的显微神经外科手术功底、术后患者的精心管理，则常为选择开颅手术的必须。 　　1.3 手术入路的改良 　　扩大经蝶入路：由经鼻蝶手术基础上发展而来，术中鞍底开窗大，以扩大显露范围从而切除向前、后及侧方发展的肿瘤；同时克服经鼻蝶入路视野小及开颅手术创伤大的缺点，具有良好的发展潜力。但在应用时需谨慎，应注意: 根据肿瘤的大小及邻近结构的侵犯程度权衡利弊，尤其向海绵窦生长明显者，冒着损伤邻近重要血管和神经结构的风险去切除不太可能全切的肿瘤是否值得需慎重；设备条件和术者的经验是否成熟，没有把握，不可贸然行之[17-19]。 　　经额下-翼点联合入路：兼顾额下和翼点，使翼点入路显露对侧颈内动脉、大脑前动脉较差的缺点得以改善；采用改