全身麻醉下行内镜胃黏膜剥离术致肠胀气1例.docVIP

全身麻醉下行内镜胃黏膜剥离术致肠胀气1例 殷存芝 陈慧 遵义医学院附属医院麻醉科 X 关注成功！ 加关注后您将方便地在 我的关注中得到本文献的被引频次变化的通知！ 新浪微博 腾讯微博 人人网 开心网 豆瓣网 网易微博 关键词： 内窥镜检查; 肠胃胀气; 麻醉, 全身; 胃黏膜; 手术后并发症; 病例报告; 作者简介：陈慧, E-mail:chenhui522524@163.com。 收稿日期：2017-04-26 Received： 2017-04-26 随着内镜诊断、治疗技术及器械的不断发展, 内镜胃黏膜剥离术 (ESD) 是近年来用于治疗早期消化道肿瘤的一项新型微创技术, 具有创伤小、恢复快、病灶切除率高、住院时间短等优势[1], 被认为是内镜技术发展的一个里程碑。由于病变部位及其操作空间的局限, ESD仍然可能出现一些并发症。其中穿孔、出血是手术中最常见的并发症[2]。这些并发症总体发生率较低, 如果出现也能在术中及时发现, 可以采取有效措施治愈[3]。本科近期在全身麻醉下行1例ESD手术时, 术中患者出现腹部明显膨隆, 腹腔胀气, 进而导致低氧血症, 但并非穿孔引起的气腹所致, 该类并发症较罕见, 现报道如下。 1 临床资料 患者, 女, 61岁, 身高158 cm, 体质量80 kg。因胃底黏膜下隆起 (考虑为间质瘤) 于2015年9月13日入住本院院。拟在全身麻醉下行ESD切除胃底间质瘤。该患者既往患有脑梗死8年余, 腰椎间盘突出3年余, 高血压2年余。术前实验室及辅助检查未见明显异常, 美国麻醉医师协会 (ASA) 分级为Ⅱ级。患者入内窥镜室后开放外周静脉通路, 行心电监护, 入室测血压 (BP) 164/90 mm Hg (1 mm Hg=0.133 k Pa) 、心率 (HR) 72次/分、脉搏血氧饱和度 (Sp O2) 99%。给予盐酸戊乙奎醚0.8 mg, 去氮给氧5 min, 麻醉诱导的药物依次为咪达唑仑3.0 mg、芬太尼0.2 mg、丙泊酚20 m L、维库溴铵8.0 mg, 3 min后一次性成功插入7.0加强型气管导管, 接Datex Ohmeda麻醉机行机械通气, 设置潮气量500 m L, 呼吸频率12次/分。气管插管后生命体征平稳, BP125/75mm Hg, HR 80次/分, Sp O2100%, 气道压21 cm H2O (1 cm H2O=0.098 k Pa) 。术中以丙泊酚和瑞芬太尼静脉维持麻醉。术者常规铺单, 平卧位下顺利植入GIF-2T240电子双腔胃镜 (日本Olympus) , 随着二氧化碳的持续注入, 腹部隆起明显。告知手术医生后退镜暂停手术, 将患者侧卧, 腹胀稍缓解, 此时生命体征平稳, 5 min后再次开始手术, 腹部膨隆又逐渐增加。与手术医生沟通后, 查看手术视野清晰, 术区无出血, 预充二氧化碳量较少, 镜下确认未发生穿孔。在密切监测患者生命体征情况下继续进行手术, 手术进行45 min时腹部膨隆加剧, 此时BP181/97 mm Hg, HR 145次/分, Sp O292%, 气道内压增加至45 cm H2O。立即行动脉血气分析, 结果为p H 7.18、动脉二氧化碳分压 (Pa CO2) 70 mm Hg、动脉氧分压 (Pa O2) 63 mm Hg。听诊双肺确认气管导管位置正确, 遂降低潮气量, 增加呼吸频率, 与手术医生协商在满足手术前提下尽量减少二氧化碳的注入量。1 h后手术结束, 此时BP 115/60 mm Hg、HR 124次/分, Sp O2波动在85%左右。遂请B超科医生会诊行床旁腹部B超检查, 结果为腹部胀气 (腹胀原因不明:气腹?肠胀气?) 。立即放置胃管, 反复从胃管内抽吸但未抽出气体。严密监护下观察1 h, 辅助呼吸时Sp O2逐渐升至90%~92%, 但患者意识、肌张力均恢复不佳, 气道内压仍高于30 cm H2O, 腹部膨隆未见明显好转, 故将患者带管送入ICU进一步治疗。整个手术过程中未闻及患者排气。患者入ICU后第2天逐渐从胃管内抽出大量气体, 腹部膨隆逐渐好转, 生命体征平稳。第3天拔除气管导管并转入普通病房, 5 d后出院。术后病理诊断: (胃底) 梭形细胞肿瘤。 2 讨论 该例患者术中出现明显腹胀, 气道内压增高, 首先考虑发生穿孔导致气腹的可能性较大。但整个手术过程中视野清晰, 手术医生通过内窥镜直视确认未发生穿孔。结合B超结果, 认为患者术中出现腹胀的原因可能是手术持续注入的二氧化碳未能及时排出淤滞在肠道内, 从而发生了肠胀气, 这从术后次日胃管内抽出大量气体可以得到证实。ESD手术中需要持续注入膨腔介质二氧化碳, 主要是为了显露手术视野[4]。注入的二氧化碳正常排出的途径有: (1)