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住院病历质量考核标准 姓名： 住院号： 科室： 经治医师： 项目 基本要求 缺陷内容 扣分标准 扣分 一、病案首页 准确填写首页各项，不能空项。 *1.首页医疗信息未填写 乙级 2.缺科主任或副主任以上人员签名 3 3.缺主治医师签名 2 4.缺住院医师签名 2 5.门（急）诊诊断未填写 1 6.门（急）诊诊断填写有缺陷 0.5 7.出院诊断未填写或有自创诊断 2 8.出院主要诊断填写错误 3 9.入院病情栏未填写或填写有缺陷 0.5/项 10.手术操作名称栏未填写 2 11.手术操作名称填写有缺陷 0.5/项 12.有病理报告，病理诊断未填写 1 13.病理诊断填写有缺陷 0.5 14.药物过敏栏空白或填写有错误 2 15.除单列项目外有空项或填写错误 2/项 二、入院记录 1.要求入院24h内完成由住院医师完成的入院记录。 2.一般项目填写齐全。 3.主诉体现症状（体征）+持续时间，能导出第一诊断。 4.现病史必须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变。诊疗过程要求重点突出，层次分明，概念明确，运用术语准确。有鉴别诊断资料。 5.既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史齐全。 6.体格检查项目齐全，要求全面、系统地进行记录。 7.有专科或重点检查。 *1.缺入院记录 丙级 *2.未在入院24h内完成入院记录、再次入院记录、多次入院记录 乙级 3.未按规定书写再次或多次入院记录 1 4.患者一般项目填写不全 1/项 *5.缺主诉 丙级 6.主诉描写有缺陷，不能导出第一诊断 3 7.主诉与现病史不 5 *8.现病史陈述者未填或无完全民事行为能力的患者填写为病史陈述者 9. 现病史中发病情况、主要症状特点及其发展变化、伴随症状、诊治经过及结果等描述不清 2/项 10.缺与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料 2 11.发病以来一般情况描写漏缺（精神状态、睡眠、食欲、大小体重等） 0.5/项 *13.缺既往史、个人史、月经婚育史、家族史 乙级 14. 既往史中缺相关内容（包括一般健康状态、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物、食物过敏史等） 1/项 15. 个人史、婚育史、月经史、家族史不完整；或遗漏与诊治相关的内容，记录不规范 1/项 16.儿童无婴幼儿喂养史和生长发育史 *17.缺体格检查 18.体格检查遗漏主要阳性体征 19.体格检查有鉴别诊断意义的阴性体征 20.体格检查顺序颠倒 2 21.需要专科情况的病历缺专科情况 5 22.专科检查不全面，应有的鉴别诊断体征未记录或记录有缺陷 2 23.辅助检查有缺陷（未注明时间及医疗机构等、未按时间顺序排列） 1/项 *24.缺初步诊断 乙级 25.诊断不确切、依据不充分，主次颠倒 2 26.遗漏诊断 1/个 27.应有补充诊断或修正诊断而未补充、修正 2 28.缺住院医师签名 乙级 29.入院记录上级医师 三、病程记录 1.首次病程记录应当在患者入院后8h内完成，内容包括病例特点、拟诊讨论、病例分型、诊疗计划4部分。 2.日常病程记录要求：入院头3天每日记录一次病程记录；对病危患者根据病情变化随时记录病程记录；对病情稳定的患者，至少3天记一次病程记录。病程记录内容要求要及时反映病情变化、分析判断、处理措施、效果观察，要记录更改重要医嘱的原因，辅助检查结果异常的处理措施。要记录诊治过程中需要向患者及家属交代的病情及诊治情况及他们的意愿。要有出院前一天病程记录，内容包括患者病情变化情况及上级医师是否同意出院的意见。 *1.缺首次病程记录 丙级 *2.未在8h内完成首次病程记录 3.首次病程记录缺病例特点、拟诊讨论或治疗计划某项 2/项 4.缺病例分型或分型错误 1 5.C、D型病例缺鉴别诊断或鉴别诊断不规范 2 6.诊疗计划不规范（未精确到具体检验、检查项目及用药名称等） 1/项 7.未按规定书写日常病程记录 2/项 8.病程记录中重要的病情变化、治疗措施未记录 2/项 9.病程记录中对病情变化缺分析及相应处理意见 2/项 10.病程记录中未反应重要医嘱更改或开处的理由 2/项 11.缺对检查、检验结果回报及异常的分析及相应处理意见 2/项 12.病程记录中未反映特殊检查（治疗）的情