神经内科住院病历---头痛待查.docVIP

姓名：陈桂玲 性别：女 年龄：24岁 婚姻：已婚 民族：汉族 籍贯：广西平南 出生地：广西平南 户籍所在地：广西平南 职业：工人 单位： 电话 身份证号码 住址：广西 贵港 平南 入院日期：2013年11月26日10点35分 病史陈述者：患者本人 主诉：头痛、发热1月余 现病史个人史：出生于，右利者。?体温39.1度 ，脉搏95次/分，呼吸18次/分，血压100/60mmHg 一般情况：发育正常。营养良好，正力体型，神志清楚，正常面容。积极应答，检查合作。 皮肤粘膜：面色红润，皮肤无黄染，无皮下结节及皮疹，无皮下出血点，皮肤弹性可，干燥，无蜘蛛痣、瘢痕、溃疡，毛发分布正常。 淋巴结：全身浅表淋巴结未触及。 头部及其器官 头颅 正常大小无畸形，无压痛、无肿块及结节，无外伤及瘢痕。头发润泽，无脱发。 眼 外形未见异常，眉毛无脱落，无倒睫，双眼睑轻度浮肿，无下垂。眼球无突出或凹陷，活动自如，无震颤及斜视。双侧睑结膜未见出血点。巩膜无黄染，角膜透明，无白斑及溃疡。两侧瞳孔等大等圆，对光反射及集合反射均灵敏。视力未测。 耳 耳廓外形无异常，外耳道未见异常分泌物，乳突无压痛。听力未测。 鼻 无畸形，无鼻翼扇动，无血痂，通气良好，鼻中隔无偏曲，各鼻窦区无压痛。 口腔 无口臭，唇红润，无疱疹、皲裂及口角糜烂，无缺齿、龋齿。齿龈无溢脓，无肿胀及出血。舌体大小正常，舌色正常，舌苔薄白，无齿印，舌无震颤及偏斜。口腔粘膜无出血点及溃疡。两侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物，咽后壁未见充血，未见淋巴滤泡增生。 颈部 两侧对称，柔软，抵抗及压痛。两侧颈静脉无怒张，未见颈动脉搏动增强，气管居中，甲状腺无肿大，无压痛，未闻及血管杂音。 胸部 胸廓 两侧对称，无畸形，弹性正常，胸壁无静脉曲张及压痛。肋间隙无增宽或变窄，无膨隆或凹陷。 肺脏 望诊 呈腹式呼吸，呼吸运动两侧对称，呼吸平顺，节律整齐。 触诊 呼吸动度两侧均等，两侧语颤对称，略有增强，无胸膜摩擦感。 叩诊 两侧叩诊呈清音，肺下界及肺下界移动度因合作不好未叩出。 听诊 两侧呼吸音清，未闻及干、湿啰音，未闻及异常支气管呼吸音及混合性呼吸音。无胸膜摩擦音及捻发音。语音共振两侧均等。 心脏 望诊 心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内1cm，无异常搏动，心前区无隆起。 触诊 心尖搏动位置同望诊，搏动规则，心尖部未触及舒张期震颤，无心包摩擦感。 叩诊 心浊音界正常，无扩大。 听诊 心率95次/分，心律规则，心音等强，各瓣膜区未闻及杂音，未闻及奔马律及心包摩擦音。 桡动脉 脉率90次/分，脉律规则，两侧对称，无脉搏短绌，无奇脉或水冲脉。 周围血管征 未发现 腹部 望诊 腹部饱满，两侧对称，未见腹壁静脉曲张及胃肠蠕动波。 触诊 腹部柔软，无压痛及反跳痛，无波动感。肝脾未触及。胆囊区无压痛，肾脏未触及，未触及其他腹内包块。 叩诊 肝上界在锁骨中线第5肋间，上下径为11cm，肝区无叩击痛，脾及双肾区无叩击痛。腹中部叩诊为鼓音，移动性浊音（-） 听诊 肠鸣音存在，不亢进，无振水音，未闻及血管杂音。 肛门及直肠 未检 外生殖器 未检 脊柱 生理弯曲存在，无畸形，各椎体无压痛及叩击痛，活动不受限制。 四肢 关节外形无畸形，无红肿及压痛，关节活动自如，无杵状指、趾。 神经系统 高级神经活动 意识清醒，精神状态正常，未引出幻觉、错觉、妄想等，智力正常，计算力、定向力、记忆力正常。 颅神经 嗅觉未测，无幻嗅。视力未测，双侧眼裂等大，无眼睑下垂，无眼震颤，面部三叉神经分布区痛、温、触觉正常，咬肌、咀嚼肌无萎缩，张口下颌无偏斜，两侧鼻纹、鼻唇沟对称，无变浅，睑裂无增宽，闭睑有力，示齿口角无歪斜，皱额、鼓腮动作正常，双耳听力粗测正常，无声音嘶哑，双侧软腭上抬正常，咽反射正常，双侧胸锁乳突肌、斜方肌无萎缩。肌力正常，舌肌无萎缩，伸舌居中。 运动系统 肌肉状态 肌肉外形正常，无萎缩及假性肥大。 不自主运动 四肢静止时无震颤，无其他自主运动。 肌张力 较低 肌力 四肢肌力5级- 共济运动 指鼻试验准确，跟膝胫试验准确，快速轮替动作正常，起坐试验正常。 Romberg征 （-） 姿势步态 正常 感觉系统 未见异常 反射系统 左 右 浅反射 腹壁反射 上 存在 存在 中 存在 存在 下 存在 存在 角膜反射 存在 存在