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輔具評估報告書輔具項目名稱：基本資料1. 姓名： 3. 國民身分證統一編號： 2. 性別：男女4. 生日： 一般戶 中低收入戶 低收入戶 6. 戶籍地： . 聯絡地址： 同戶籍地(下列免填) 8-1. 是否領有：有 8-2. (舊制)身類別： 多重障礙者(障礙類別與等級)：輕中重極重度肢障輕中重極重度失智症輕中重極重度 輕中重極重度 平衡障輕中重極重度植物人 輕中重極重度 -3. (新制)身分類系統： 第三類涉及聲音與言語構造及其功能 第五類消化、新陳代謝與內分泌系統相關構造及其功能 第七類神經、肌肉、骨骼之移動相關構造及其功能 第二類眼、耳及相關構造與感官功能及疼痛 第四類循環、造血、免疫與呼吸系統構造及其功能 第六類泌尿與生殖系統相關構造及其功能 第八類皮膚與相關構造及其功能 9.障礙等級：輕度 中度 重度極重度 10. 聯絡人姓名：與身心障礙者關係：聯絡電話：獨居 與親友同住 安置機構 其他: 二、使用評估 1. 使用目的與活動需求(可複選)：2. 輔具使用環境(可複選)：□家中 □學校 □社區 □職場 □其他： 3. 現有步行相關輔具(可複選)：□柺杖 □助行器 □帶輪型助步車(助行椅) □支架鐵鞋 □其他： 4. 目前使用的量身訂製之特製鞋： (1)已使用：年月(尚未者免填)(2)輔具來自購 社政勞政教育其他： (3)目前使用情形：□已損壞不堪修復，需更新 □規格或功能不符使用者現在的需求，需更換 □適合繼續使用，但需要另行購置一雙於不同場所使用 □其他： 5. 輔具使用之相關診斷(可複選)□中風偏癱(左/右) □脊髓損傷(頸/胸/腰/薦) □腦性麻痺或發展遲緩 □小兒麻痺 □運動神經元疾病 □下肢骨折或截肢 □關節炎 □心肺功能疾病 □肌肉萎縮症 □腦外傷 □長短腳 □糖尿病 □其他： (2)足部變型部位，描述或圈選部位： □左 □右，描述： (3)足踝關節活動度： □正常：左 度 右 度 □受限：左 度 右 度 □僵硬：左 度 右 度 (4)足部傾斜：(例如：內/外翻；內/外旋，狀況輕微/嚴重) 前足：□左：□內翻 □外翻 □內旋 □外旋，描述： □右：□內翻 □外翻 □內旋 □外旋，描述： 中足：□左：□過高 □塌陷，描述： □右：□過高 □塌陷，描述： 後足：□左：□內翻 □外翻 □內旋 □外旋，描述： □右：□內翻 □外翻 □內旋 □外旋，描述： (5)步態觀察：(例如：步態緩慢、身軀偏移、足部無法著地、下肢肌腱協調異常、足部著地週期 異常…等) □正常 □不正常，描述： (6)平衡觀察：(例如：向內/外傾斜、長短腳落差) □正常 □不正常，描述： (7)其他：