严重感染感染性休克诊治进展.pdfVIP

·继续教育园地· 严重感染／感染性休克诊治进展 黄英姿潘纯杨毅 严重感染和感染性休克是以全身性感染导致器官功能 1．3动脉血乳酸监测有助于严重感染／感染性休克的早期 损害为特征的复杂临床综合征，其发病率和病死率均很高。 识别 每年全球有超过21万例全身性感染患者死亡。在美国，严 对于存在可疑感染的患者，血乳酸水平的升高有助于 重感染是第10位的致死原因，每小时有25人死于严重感 诊断患者严重感染，并且评价患者的预后。Mikkelsen等研 染或感染性休克，其死亡人数超过乳腺癌、直肠癌、结肠 究发现，血乳酸的升高有助于早期识别严重感染的发生， 癌、胰腺癌和前列腺癌致死人数的总和。近年来，抗感染 并且提示严重感染患者的预后不良。Broder等证实，当重 治疗和器官功能支持技术取得了长足的进步，但严重感染 症患者乳酸大于4mmo]／L，其病死率上升至87％，乳酸在 2．5～3．9 的病死率仍高达30％～70％。 mmol／L的患者较乳酸2．5mmol／L患者的病死 h 1 严重感染／感染性休克的早期诊断 率升高一倍。Jones等发现6EGDT达标的感染性休克患 1．1 SIRS诊断严重感染／感染性休克缺乏特异性和者，若乳酸清除率大于10％，住院病死率能够降低6％。 敏感性 乳酸和乳酸清除率的监测已经纳入感染性休克治疗指南， 全身性感染、严重感染和感染性休克是患者感染严重 并且作为严重感染和感染性休克的重要监测指标进行推荐。 程度逐渐加重的连续性描述。全身性感染是患者存在感染 1．4微循环监测有助于严重感染／感染性休克的早期诊断 灶合并全身炎症反应综合征(SIRS)；严重感染是指患者 严重感染在器官功能损伤前即出现微循环的改变。严 在全身性感染的基础上出现一个或一个以上的器官功能障 重感染时微循环的改变是以微循环血流分布的异质性和微 碍；感染性休克是严重感染的特殊类型，循环系统出现功 循环灌注减少为特征。De 能障碍。一项前瞻性的观察研究显示，在符合SIRS诊断标 明，严重感染时是以微循环“小”血管中的灌注血管减少 准的住院患者中，26％可发展为全身性感染，18％可发展 为主，而“大”血管中灌注血管无明显减少，提示严重感 为严重感染，4％发展为感染性休克。从SIRS发展到严重染患者在早期即存在微循环障碍。Sakr等研究显示，严重 感染和感染性休克的时间间隔与符合SIRS诊断标准的多少 感染患者24h内毛细血管灌注未恢复与预后不良密切相 呈负相关，符合的越多，病情发展约迅速。但Shapiro等发关。提示监测严重感染患者早期微循环的变化有助于严重 现在3102名可能存在感染的急诊患者中，只有34％严重感感染的早期识别和预后判断。 1．5 染和24％感染性休克的患者符合SIRS的诊断标准。可见 生物标记物在严重感染／感染性休克早期诊断的价值 SIRS并不是诊断全身性感染／严重感染的敏感和特异性 尽管目前存在全身性感染的生物标记物多种多样，然 指标。 而单一指标诊断感染的特异性和敏感性都不够高。C反应 1．2 器官功能障碍数目及严重程度可用于评估病情 及预后 MODS／MOF是严重感染／感染性休克最常见的死亡原 认为CRP用于严重感染的排除性诊断意义较大。降钙素原 因。严重感染患者发生器官功能障碍的数目可以用于患者 (PCT)在严重感染诊断价值较高，尤其是革兰氏阴性杆菌 病情严重程度的评估，器官障碍的数目和严重程度，不仅 感染时其诊断价值更大，PCT对于全身性感染诊断价值