宋纯东教授治疗膜性肾病的经验总结.docVIP

精品论文 参考文献 宋纯东教授治疗膜性肾病的经验总结 侯小静1 宋纯东2 （1河南中医学院2009级研究生 450000;2河南中医学院一附院肾病科 450000） 【中图分类号】R692【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）2-0114-02 膜性肾病（MN)是成年人肾病综合征的常见病理类型，大约占所有肾病综合征的20%。膜性肾病的病因仍不清楚，其病程高度不一，存在肾功能逐渐恶化和自发缓解两种倾向。约2/3膜性肾病患者中有一半表现为持续大量蛋白尿，肾功能保持稳定，而另一半患者则在10年内进展至终末期肾衰。对该疾病目前还没有标准的治疗方法，药物治疗时间长，敏感度不一，副作用大。临床上极易并发心血管并发症和高凝所致血栓栓塞性疾病。因此，属临床上难治性肾病之一。 祖国医学无膜性肾病的病名，根据本病以水肿、蛋白尿为主要临床表现，可归为中医“水肿”、“尿浊”等范畴。业师宋纯东教授多年来进行膜性肾病的临床及实验研究，运用健脾补肾、活血化瘀法为主治疗膜性肾病，取得满意的效果。笔者随师学习，受益匪浅，兹将业师治疗膜性肾病经验简述如下。 1　病因病机认识 业师认为膜性肾病多因先天禀赋不足，脾肾虚弱，加之后天调摄失宜，以致脾肾气虚。脾为制水之脏，功在升清，肾为主水之脏，职司封藏，脾虚水无所制而泛滥，肾虚水失所主而妄行，致使水湿外淫肌肤出现面肢水肿，流注脏腑则出现胸腹腔积液；另脾虚则水谷精微下陷，肾虚则精微外泄，故而出现蛋白尿，故脾肾气虚是膜性肾病形成的基本病机。气虚无以推血则血瘀，瘀血可作为新的致病因素而阻滞经络，气化无力，从而使瘀、水互结，可见脉络瘀滞也是本病病机的重要方面。病情迁延不愈,久病则气伤及阳，从而出现脾肾阳虚。现代医学认为本病的病理改变于肾小球毛细血管襻，以上皮下免疫复合物沉着为特点，继之以肾小球基底膜(GBM)的增厚和变形。早期病变小管间质及血管基本正常，晚期由于废弃的肾小球数目增加，可出现小管萎缩、间质纤维化等病变，部分老年或病程较长及病变程度较为严童的患者，可见血管透明变性及增厚等现象。根据其病变发展的程度分为4期，其分期常常与临床过程相符合。业师认为膜性肾病的病理变化为免疫复合物沉积，基底膜增厚，其病理变化可归于中医之“瘀血”证；故从虚、水、瘀方面探求本病发病机制，为宏微观结合、中西医互参之举。 2　健脾补肾、活血化瘀为治则 膜性肾病的的基本病机为脾肾气虚、脉络瘀滞，因此治疗要以健脾补肾、活血化瘀为主要治则。方药以参芪地黄汤为主加减：黄芪30g、党参15g、熟地15g、山茱萸15g、山药15g、丹皮30g、茯苓15g、川芎30g、红花30g、桃仁30g。参芪地黄汤是在六味地黄丸的基础上配伍党参、黄芪而成。方中黄芪补气升阳，利水退肿，为补气要药，益卫固表可实卫气而御外邪，补肾气以气化水液，补脾气以运化水湿，补肺气以通调水道，可达利尿消肿之效。联合党参可增强补气作用，两药合用，补益肺脾之气，则脾气健运，清阳得升；肺气充足，精微得布。六味地黄丸为中医大家张仲景的名方，肝脾肾三阴并补而重在补肾阴，其中熟地滋肾阴益精髓，山茱萸温涩肝肾，山药健脾滋精；丹皮清泻肝火以制温燥，茯苓淡渗脾湿以健脾运，使补中有泻。川芎、桃仁、红花活血化瘀以治标。综观全方，一方面益气固肾涩精，以塞其流，尽量减少或控制尿蛋白漏出；另一方面，健脾补肾填精，以充其源，从而提高血浆蛋白水平；此外，活血化瘀治其标，使标本兼治，其症乃除。气虚明显，全身乏力，少气懒言者，重用黄芪；若偏阴虚者，去山茱萸，重用生地，并加女贞子、早莲草；兼有阳虚者可加菟丝子、补骨脂；偏肾精不足者，加金樱子、芡实；腰痛甚者，加杜仲、川断；兼有血尿者，加小蓟、白茅根；兼有瘀血明显者，加丹参、当归等。 3 临床注重中西医联合治疗 中西医结合治疗膜性肾病很重要，对于大量蛋白尿(尿蛋白定量gt;5g/d)、血纤维蛋白原升高、西医肾脏病理分型的第3～4期等情况，根据病情加激素及免疫抑制剂；注意寻找诱因，辨证论治，分清急、缓、虚、实，急则治其标,缓则治其本，久病者多虚实夹杂，宜兼顾标本。膜性肾病的治疗西医常用激素，部分患者可以得到缓解，但长期服用激素弊病多端，有的患者出现柯兴氏综合征，有的患者出现股骨头坏死。业师应用激素，遵循“使用宜早、首量宜足、减量要慢、维持要长”的原则，配合中药治疗，可以减少激素副作用，增强疗效。大剂量激素服用后，蛋白尿减轻，但还未完全消退，病人即出现精神亢奋，心悸、烦躁、口干、手足心热、少寐、汗出等阴虚火旺症状，中医药应以滋阴清热解毒以减轻激素副作用。撤减激素时患者易出现反跳，抵抗力差，出现少气乏力，腰背酸痛等，脾肾两虚症状，中药应以