完全性后尿道断裂的治疗.docVIP

精品论文 参考文献 完全性后尿道断裂的治疗 林师帅 张君 徐培元（通讯作者） 　　（郑州大学第一附属医院泌尿外科 河南郑州 450052） 　　【中图分类号】R69 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）36-0112-02 　　随着工业化的不断进步，各种创伤造成的完全性后尿道断裂越来越多见。目前，国内外对完全性后尿道断裂治疗时机的选择和并发症的机制尚存诸多争议。本文通过回顾既往文献资料，评估各期治疗效果及并发症发生率，针对完全性后尿道断裂的治疗方案提出建议。 　　1 完全性后尿道断裂 　　完全性后尿道断裂多继发于骨盆骨折，在挤压伤、高处坠落伤和交通事故中多见。在外界暴力下，巨大的剪切力导致骨盆骨折，并传导至前列腺部尿道和膜部尿道连接处，使尿道在前列腺尖处断裂[1]。尿道断端向各自方向回缩，血肿和外渗的尿液填充其间，产生炎症性刺激和纤维化，造成尿道狭窄。按损伤后的病理变化分为三期：损伤期、炎症期和狭窄期。损伤期是指闭合性尿道损伤后72小时内，主要的局部病变为出血、组织破坏和缺损；超过72小时则进入炎症期，局部创伤性炎症反应明显，持续约3周；尿道损伤3周后，损伤部位炎症逐渐消退，瘢痕组织填充导致尿道狭窄，称为狭窄期[2]。在不同的病理分期内进行手术治疗，会有不同的手术效果，并发症的发生概率也不同。 　　2 治疗 　　2.1 早期手术治疗 早期手术是指损伤后48小时内，即尿道损伤期内进行手术治疗，主要包括尿道端端吻合术和尿道复位术（即尿道会师加牵引术）。 　　2.1.1 早期尿道端端吻合术，由于损伤早期组织新鲜，弹性好，无瘢痕、粘连，手术难度较小，且能达到满意的解剖复位；同时能清楚血肿和引流外渗尿液，减少引起术后感染和尿道狭窄的因素。后尿道损伤伴发直肠和膀胱颈损失，是早期尿道端端吻合术的基本指证。有学者提出尿道断端间存在大血肿也可行早期手术治疗，因为血肿一般不会完全吸收，前列腺也不会下降至正常解剖位置，而导致长段的尿道狭窄，使延期手术难度大大增加[2]。但早期尿道端端吻合术存在手术野深，解剖界限不清，手术费时，同时容易加重骨盆骨折、出血和神经损伤等弊端[3]。且患者伤情严重，不能耐受手术或不能放置截石位时不能采用。因此，国内外不提倡早期行开放性的尿道端端吻合术[3]- [5]。 　　2.1.2 早期尿道复位术，主要有尿道会师气囊导管牵引术和膀胱颈会阴部贯穿牵引固定术等术式。骨盆骨折病人大多伤势较重，常伴有多脏器损伤和创伤性休克，抢救生命是第一位的，其次才是功能恢复。早期尿道复位术操作简单，手术时间短，易于掌握，是治疗骨盆骨折后尿道断裂的有效方法[6]- [8]。 　　早期尿道复位手术的优点在于：1、避免长期的膀胱造瘘；2、如果术后尿道狭窄，尿道连续性的保留使二次处理相对简单，内镜下尿道切开或扩张即可能有效；3、如果后期需行尿道重建术，由于前列腺和尿道位置延续，手术难度大大降低[9]。 　　2.2 亚早期手术治疗 亚早期手术治疗是指早期膀胱造瘘，伤后3-14天内，即尿道炎症期内行手术。这时患者病情稳定且绝大部分的骨盆出血已停止，患者病情较早期稳定，尿道损伤x尚未形成严重的纤维化和坚硬的瘢痕增生，手术难度较延期手术小。亚早期手术方式包括开放或内镜下尿道会师牵引术和开放性尿道端端吻合术。对于后尿道完全断裂的患者，尿道断端位移严重，很难将其拉近并拢，因此亚早期尿道会师牵引术疗效欠佳。开放性尿道端端吻合术解剖复位良好，手术效果好，即使从术后排尿功能和性功能等方面进行评价，该术式也可获得良好的效果，可以作为亚早期首选术式[10]。也有学者认为亚早期手术的目的是矫正严重的尿道断端移位而不是防止尿道狭窄的发生，使尿道再狭窄时也容易治疗[11]。 　　2.3 延期手术治疗 延期手术是指尿道损伤早期行膀胱造瘘，4-6月后，即尿道损伤狭窄期内行手术治疗。手术方式主要包括尿道端端吻合术和尿道替代成形术。延期的内镜下尿道切开和尿道扩张术只有在尿道缺损短，膀胱颈功能正常，微小前列腺和近端球部尿道移位的情况下才考虑使用，手术适应症有限[12]。目前，经会阴尿道端端吻合术式临床上使用最多的术式。当出现复杂的尿道狭窄或超长段（gt;12cm）尿道狭窄或闭锁时，可利用局部可替代组织进行尿道替代成形术[2]。延期开放手术的难点在于狭窄位置较高，手术野狭小，骨盆骨折后空间结构更趋复杂；瘢痕组织切除后，后尿道视野很深，范围狭小，暴露和吻合困难；而合并症的存在更造成处理的复杂性。 　　3 手术效果和并发症 　　3.1 手术效果 Koraitim综合他的100例病例并结合一篇已发表的771例患者的报告，总结了各期手术的效果