实施临床静脉营养时的主要问题探讨.docVIP

精品论文 参考文献 实施临床静脉营养时的主要问题探讨 朱建芳 　　( 广东省中山市人民医院营养科 广东中山 528400) 　　【摘要】静脉营养在临床上有着广泛的应用,尤其对于一定时间内无法经胃肠道进食及喂养的患者而言具有积极意义。正确理解静脉营养是安全治疗的重要前提。本文就实施临床静脉营养时的主要问题进行初步探讨。 　　【关键词】静脉营养 胃肠外营养 营养支持 　　【中图分类号】R153 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2014）13-0181-02 　　临床营养支持主要分为肠内营养和静脉营养两大类型。对于有肠道喂养禁忌症以及摄入不足的患者来说，静脉营养有着不可替代的作用。本文对临床在实施静脉营养时需要注意的主要问题进行初步探讨。 　　一．正确理解静脉营养 　　静脉营养在欧洲被认为是一种“侵袭性治疗”[1]。跨过胃肠道途径将营养物质输入人体，这本身与人的生理方式有着巨大的差别。消化道的选择吸收作用，肠粘膜绒毛由于没有获得营养作用而萎缩甚至导致肠道细菌通过变薄的肠道进入血液而导致细菌移位，人体不得不被动接受营养配方中的所有成分等，都是静脉营养的明显缺陷。20世纪70年代在营养支持的原则上是“当病人需要营养支持时，首选静脉营养”，而在目前已经将该原则调整为“应用全营养支持，首选肠内营养，必要时肠内与肠外联合应用”。选择原则的改变也是治疗概念的改变。静脉营养最初也称为“静脉高营养”，而随着研究的增多，发现一味的追求高热量的营养支持，并不能解决临床上最需要解决的高代谢和严重应激的病人，超高热量并不能被机体所接收，甚至会加重代谢紊乱，后来又提出了低热量的概念，但其后又发现，长期低热量的营养支持有损于机体的恢复[2]。总之，在临床上患者需要进行营养支持时，首先应该考虑的是患者是否有条件实施胃肠道营养，在胃肠道受到限制时，才考虑静脉营养，追求过高热量支持或长期过低的热量支持，都是不恰当的。 　　二．静脉营养指征的把握 　　总的原则是胃肠道不能使用或达不到期望的目标能量时，需考虑静脉营养。于健春，蒋朱明等认为按疗效显著的程度来分，静脉营养适应征可分为强中弱三个级别。强适应征包括：①胃肠道梗阻。②胃肠道吸收功能障碍。③大剂量放化疗或接受骨髓移植的病人。④中、重症急性胰腺炎。⑤严重营养不良伴胃肠功能障碍。⑥严重分解代谢状态。中度适应征包括：①大的手术创伤及复合性外伤。②中度应激。③肠瘘。④肠道炎性疾病。⑤妊娠呕吐或神经性拒食。⑥需接受大手术或强烈化疗的中度营养不良。⑦入院后7-10天内不能建立充足的肠内营养。⑧炎性粘连性肠梗阻。弱适应征包括：①营养良好的病人处于轻度应激及创伤情况下，而消化道功能于10天内可以恢复。②肝脏、小肠等脏器移植后功能尚未恢复期间。危重患者营养支持指导意见把静脉营养的适应证归纳为:①胃肠道功能障碍的重症患者。②由于手术或解剖问题，胃肠道禁止使用的重症患者。③存在尚未控制的腹部情况。 　　三．全合一的输注方式 　　静脉营养早期主要采用的是多瓶输注系统，通常用0.5-1L的输液瓶同时或相继输注氨基酸、葡萄糖和脂肪乳剂。电解质和维生素分别添加在各个输液瓶中。这种多瓶输注的方法优点在于灵活，但过程中需要多次更换输液瓶，多次加药，增加了污染和出错的机会。 全合一营养液（TNA 也称为AIO）将葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、维生素、微量元素及电解质等混合在一起，具有节省费用，营养物质更好的被利用，易于管理，减少代谢性并发症如高血糖和电解质紊乱，脂肪代替葡萄糖可减少过量的糖摄入而产生的不良反应，添加脂肪乳剂可降低营养液的渗透压，使之可以经外周静脉输注，减少管道的连接，输液瓶的更换和其他操作，降低败血症的发生。AIO的缺点就是不能将已经加入营养袋中的药物拿出来，临床应用中，特别是配药完成后检测发现血钾升高，导致临床应用的麻烦。 　　四．输注途径的选择 　　TNA可以经中心静脉，外周静脉以及动静脉瘘进行。对于大多数接受静脉营养的患者而言，中心静脉途径是必须的。外周静脉途径的局限性在于高渗的营养液容易导致静脉炎的发生，但对于有导管感染或有中心静脉插管禁忌症的患者来说，不得不选择外周静脉。将营养液稀释，降低渗透压，添加脂肪乳剂，减少氯化钾的量以减少对血管的刺激等方法可能有帮助。但TNA所提供的总热量必定较中心静脉途径有所降低，若患者合并心功能不全时，入液量受到限制，则TNA的热量进一步降低，长期低热量的营养支持对于患者而言也是不足的。中心静脉途径可以通过锁骨下，颈内静脉，以及经外周静脉穿刺至中心静脉PICC，输液港等途径进行。中心静脉减少了静脉炎的发生，并且TNA的浓度也可以进一步提高，患者可以获得相对高热量的营养支持，在