张仲景小柴胡汤临床运用发微-HKRCMP.DOCVIP

張仲景小柴胡湯臨床運用發微 萬文蓉 （福建中醫藥大學附屬廈門中醫院） [關鍵詞]小柴胡湯；臨床運用；張仲景 小柴胡湯出自張仲景《傷寒論》一書。後世稱其為「和劑之祖」，具有辛開苦降、補虛瀉實的作用，在臨床有着廣泛的應用。現就小柴胡湯的臨床運用闡釋如下，供同道指正。 1 小柴胡湯組方縝密，寓意深遠 小柴胡湯由柴胡半斤、黃芩、人參、炙甘草、生薑各90g，大棗十二枚，半夏半斤七味組成。究其組方思路內涵有三：一為柴胡配黃芩，柴胡味苦微寒，氣質輕清，以疏少陽經中之邪熱；黃芩苦寒，氣味較重，可清少陽膽腑之鬱火。《內經》曰：「熱淫於內，以苦發之。」[1]邪在半表半裏，熱氣內傳，攻之不可，則迎而奪之，必先散熱，是以苦寒為主，故以柴胡為君，黃芩為臣，二藥相合，經腑同治，清疏並行，使氣鬱得達，火鬱得發，樞機通利，膽腑清和。二為半夏配生薑，一則以辛散之性佐柴胡、黃芩疏鬱逐邪；一則調理胃氣，降逆止嘔；一則化痰消飲以利三焦暢達。三為人參、甘草、大棗相伍，一則扶正祛邪，因病入少陽，正氣有衰，故益少陽正氣，助正抗邪；其中人參味甘微苦微溫，甘草甘平，邪氣傳裏，則裏氣不治。甘以緩之，是以甘物為之助，故用人參、甘草為佐，以扶正氣而復之也。二則防邪內入，因少陽為陽氣之樞，正虛之時，外邪易入三陰，故遵「見肝之病，知肝傳脾，當先實脾」之旨，預為固護，使邪氣不得內傳。其中生薑味辛溫，大棗味甘溫。《內經》曰：「辛甘發散為陽」[1]表邪未已，迤邐內傳，即未作實，宜當兩解。其在外者，必以辛甘之物發散。故生薑大棗為使輔柴胡以和表。三則抑柴，芩之苦寒，以防傷害脾胃之氣。正如陳修園云：「少陽為樞，而所以運此樞者，胃也。小柴胡湯之參棗，是補胃中之正氣以轉樞。」[2]如是寒熱並用，攻補兼施，相輔相成，既能疏利少陽樞機，又能調暢氣機升降，更使表裏內外宣通，營衛氣血通達，七物相合，而成和解之良方。小柴胡湯方藥味雖少，但組方縝密，遣藥靈巧，依據充分，寓意深遠，在臨床常常出奇制勝，均屢建殊效。 至於柴胡的用量問題。《傷寒論》中有大、中、小三種用法，如小柴胡湯、大柴胡湯、柴胡桂枝乾薑湯用柴胡半斤；柴胡桂枝各半湯、柴胡加龍骨牡蠣湯用柴胡120g；柴胡加芒硝湯用柴胡二兩十六銖。綜合《傷寒論》本意，柴胡大量是用於小柴胡湯本證，即少陽證。其次是太陽病已傳少陽，但太陽證未罷，而又較輕微，但兼有太陽或陽明裏證。用小量是少陽病已解，尚有少陽餘波未平。從臨床來看，常規量多用10-15g。這個用量符合張仲景的本意。 2 小柴胡湯臨床運用指徵 小柴胡湯本以治少陽病證為主，其證在傷寒六經辨證屬少陽。何謂少陽？如《素問?陰陽離合論》曰：「太陽為開，陽明為闔，少陽為樞。」[1]吳崐說：「太陽在表敷暢陽氣，謂之開；陽明在裏，受納陽氣，謂之闔；少陽在表裏之間，轉斡陽氣，猶樞軸焉，故謂之樞。」[3]《說文解字》云：「樞，戶樞也，戶所以轉動之樞機也」，「機，木也」[4]。故少陽如樞，出入內外，燮理開合之機。張仲景在《傷寒論》少陽病篇以「口苦、咽乾、目眩」作為少陽病證的提綱。口、咽、目均為人身之上竅，具開合之性，又都是少陽經脈所過之處[5]，因少陽之氣為相火，少陽位於半表半裏，有「游部」之稱，相火內寄於膽，游行於三焦，而膽為中精之腑，其性升發，三焦氣化，主持諸氣，司「決瀆」，共同發揮少陽樞紐功能，如邪入少陽，則相火被鬱，循竅道上炎則出現口苦、咽乾；少陽主風主動，又少陽之脈起於目銳眦，且膽與肝合，肝開竅於目，少陽木火之氣循經上擾清竅，則頭目昏眩。所以口苦、咽乾、目眩反應出少陽病的基本特徵。正如《針灸甲乙經》曰：「膽者中精之府，五臟六腑取決於膽，咽為之使，少陽起於目銳眦，少陽受邪，故口苦、咽乾、目眩。」[6]後《傷寒論》第96條曰：「傷寒五六日，中風，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞鞭，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之。」[7]明確指出小柴胡湯主治的四主症和七或然症，因外感導致少陽經腑受邪，樞機不利。所以歷代醫家多認為「口苦、咽乾、目眩、往來寒熱、胸脅苦滿、嘿嘿不欲飲食、心煩喜嘔」七大症為小柴胡湯證的主症，實際在《傷寒論》其它條文中還散見有發熱、嘔吐、腹痛、大便不調、熱入血室等均屬於小柴胡湯的主治範疇。 然對小柴胡湯臨床使用指徵問題，因仲景有「但見一證便是，不必悉具」之示，長期以來，仁者見仁，智者見智，諸說不一，有的注家認為，只要見到「口苦，咽乾，目眩」或「往來寒熱，胸脅苦滿，不欲飲食，心煩喜嘔」的症狀中任何一症，即可投以小柴胡湯治療，似乎符合仲景之說，但這種見解確失其偏。因為只見一症，即用小柴胡湯，有其機械性和片面性的問題，如未能抓住病機實質，就割裂了小柴胡湯證的整體意義。[8]故從長期的臨床觀察，以口苦、心煩或鬱悶、舌邊齒痕、苔薄膩、脈弦則為少陽病的定有之