浙江气瓶充装许可证.DOCVIP

浙江省气瓶充装许可 申请书 申请单位： 申请日期： 申请类别： 浙江省质量技术监督局制 申请单位基本情况 单位名称 单位地址 邮政编码 单位性质 组织机构代码 营业执照注册号 单位法定代表人 电话 技术负责人 技术负责人职称 电子邮箱 传真 办公场地（m2） 充装场地（m2） 总人数 固定资产（万元） 充装许可证编号 充装单位代码 安装施工单位 许可证编号 安装开工日期 安装竣工日期 安装监督检验单位 充装介质品种 充装介质类别 气瓶检验单位名称 自有产权气瓶数量及相应的介质储存（生产）能力 种类 数量（只） 介质储存（生产）能力 注：（1）充装介质类别填写永久气体、液化气体、溶解气体、液化石油气以及标准沸点小于或者等于60℃的液体等，品种填写充装介质名称或者化学分子式； （2）首次申请的单位不需填写充装许可证编号和充装单位代码。 申请充装许可资格明细 （新申请的介质在“新申请许可”栏内打√，复审的介质在“原有许可”栏内打○） 序号 介质类别 介质品种 原有许可 新申请许可 备注 申请单位声明与签署 在此，我声明本单位的成立符合中华人民共和国的有关规定，没有对办理气瓶充装许可具有影响的法律诉讼等司法纠纷或正在接受有关司法限制与处罚。现按照规定申请相关介质的充装许可，所填写的内容真实，并接受审查。在取得充装许可后，严格执行有关规定，保证充装工作质量，接受监督检查。 申请单位法定代表人（签字）： 职务： 年 月 日 申请单位充装技术人员和作业人员（含承压罐车驾驶员、押运员）情况一览表 姓名 性别 年龄 身份证号码 工作岗位 技术职称 学历 所学专业 作业人员证编号 注：工作岗位填写技术负责人、充装作业人员、安全管理员、充装前气瓶检查员、化验员、辅助人员等。 申请单位充装设备仪器一览表 序号 设备仪器名称 数量 （台） 型号 规格 制造单位名称 出厂 日期 是否 完好