微创神经外科学理念.pptVIP

微创神经外科学理念 北京天坛医院 赵继宗 进入21世纪，微创医学技术发展迅速，微创神经外科学（minimally invasive neurosurgery）经过十余年的发展，目前已经在我国逐步展开。在一些经济发达地区，微创神经外科技术已经达到国际先进水平，但就全国范围讲，其发展还不平衡，尤其应该指出的是，有些领域尚存在更新理念和规范技术等问题。 一、微创神经外科学理念(concept of minimally invasive neurosurgery) 微创神经外科学是在显微神经外科基础上发展而来。上个世纪50年代显微神经外科建立，经过20余年的发展和完善，到上个世纪90年代，显微神经外科学已经在国际神经外科界得到普及，并且在众多高科技支持下，专用手术设备器械应运而生，如神经导航和立体定向放射治疗（伽玛刀）等，推动了微创神经外科学的进展。我国70年代进行了以颅内外动脉搭桥手术为代表的显微外经外科手术。改革开放以后，随着与国际交往日益增多，我国的显微神经外科正在逐渐普及和规范。 由于设备更新和人们对手术效果的更高期盼，神经外科需要，并且有可能向更高的治疗水平迈进，这首先是个治疗理念的改变。21世纪治疗的理念向“社会－心理－生物学”模式转变。在治疗神经外科疾患时，要求我们从单纯的考虑手术能治疗什么，手术能给病人和社会带来什么转变，在这样的背景下，微创神经外科学逐步产生并被人们接受。微创神经外科学的理念是在诊断和治疗神经外科疾患时，尽量降低医源性损伤，最大限度的为病人解决病痛。　　微创神经外科学包括六方面的内容：1、神经导航技术；2、个体化的微骨孔手术入路；3、神经内镜辅助手术；4、介入治疗；5、立体放射治疗；6、分子生物神经外科学。 二、我国微创神经外科所取得的成绩 改革开放使得我们有时机会与国际神经外科广泛交流；同时，我国经济的迅速发展，为我国微创神经外科发展提供了有力保障。我国微创神经外科已进入世界先进水平行列，积累了大量的临床经验。 1、微骨孔入路 1971年，Wilson在显微手术的基础上提出微骨孔入路（Keyhole approach）概念，倡导改进传统的开颅手术，以充分发挥显微手术微创的优越性。八十年代，神经解剖和显微手术设备不断改进，促进了神经外科显微手术的发展。1991年日本神经外科医师首先报告经微骨孔入路治疗颅内前交通动脉瘤，使微骨孔入路技术逐渐被认识和采用。微骨孔入路的原理与我们生活中用的门镜效应相似。门镜虽然很小，当经门镜向门外窥视时，却可以看到较大的视野，距门镜越远视野越大。微骨孔入路采用小切口（3.0cm），面积在2.5cm×3.0cm左右的骨窗，是具有代表性的微创神经外科技术。开颅范围虽小，但在手术显微镜下操作，通过调节手术窗和手术显微镜的角度，可保证获得足够的可视术野，由于减少了暴露范围，使手术操作更准确细致，降低了手术损伤率，提高了治疗效果。 近年，影像学的发展使颅内病变的定位和定性更加准确。神经导航准确定位和实时引导功能，为微骨孔入路提供了可靠的技术保障。根据每个病人的具体情况，个体化的设计手术通道可直抵脑内病变区域。缩小开颅范围，减少对正常脑组织的暴露和干扰。同时根据病人的术前神经功能状态、影像学资料，避开重要脑功能区，充分利用脑自然沟、裂，打开蛛网膜和脑室、脑池放出脑脊液，减少对脑的牵拉，使医源性脑损伤显著降低[1，2]。另外，由于骨窗小，开关颅时间缩短，术中出血少，术后并发症发生率低，病人康复快。北京天坛医院自1999年以来，开展微骨孔入路354例，其中成功施行动脉瘤手术169例；其它手术185例，包括眶上微骨孔入路治疗鞍区病变42例，侧裂入路治疗颅咽管瘤和岛叶病变69例，纵裂入路治疗扣带回及透明隔肿瘤21例，脑沟入路治疗脑实质和侧脑室三角区病变42例，改良原切口治疗复发病变11例，这些病变中全切除163例，近全切除22例。所有微骨孔入路手术无术后血肿和明显脑挫伤发生，无手术死亡[3－11]。解放军总医院采用枕下远外侧微骨孔入路处理枕大孔区病变，其中枕大孔前缘脑膜瘤3例，颈静脉孔神经鞘瘤2例，斜坡下段脊索瘤1例，均完全切除[12]。应用微骨孔入路，要求外科医师具有丰富的显微手术临床经验，同时还需要完备的显微手术和微骨孔入路的手术器械[13]。微骨孔入路最适用于脑外病变，如尚无症状的脑肿瘤、动脉瘤等，而不适用于巨大脑动静脉畸形和癫痫手术。 2、神经导航术 神经导航（neuronavigation）手术亦称影像引导或无框架脑立体定向手术。它在模拟数字化影像与神经系统实际解剖结构之间建立起动态的联系[14]，使医生能够“透视”病人脑内的微细结构，选择最理想的个体化手术入路；实时了解病变与周围重要结构如脑干、颈内动脉和颅神经的关系；探及肿瘤边界，印证切除范围；