乳腺癌乳腔镜腋窝淋巴结清扫手术的应用价值.doc

乳腺癌乳腔镜腋窝淋巴结清扫手术的应用价值 ? 专家论坛? 乳腺癌乳腔镜腋窝淋巴结清扫手术的应用价值 骆成玉 (首都医科大学附属复兴医院普外科,北京100038) 关键词:乳腺癌;乳腔镜于术;腋窝淋巴结清扫 中图分类号:R737.9文献识别码:A文章编号:1007—9610(2010)05.0464—04 传统的乳腺癌手术可能存在一些固有缺陷. ①常规腋窝淋巴结清扫手术(axillarylymphnode dissection.ALND)可能引起如上肢功能障碍,水肿 等难以纠正的并发症,一旦发生则缺少长期有效的 治疗方法,而严重影响病人生活质量;②常规ALND 后腋窝处留有的切口瘢痕不仅影响美观,也不同程 度地影响了肩关节正常的活动;③常规乳腺癌手术 顺序是先切除乳房或肿瘤,然后行ALND.手术时常 难以避免对肿瘤挤压,牵扯.而此时肿瘤引流的血 管,淋巴管仍然开放,已有研究证实其可能增加肿 瘤细胞经血液,淋巴转移的机会.④病人在手术时 为仰卧位.对于常规开放性手术,医师的视野是从 上方往下,故腋窝暴露不佳.在解剖分离腋静脉胸 小肌外侧部分,胸背神经血管时尚有些难度;而当 分离解剖胸小肌后方第二水平和第三水平,胸长神 经及胸大小肌间隙Rotter淋巴结时,则必须用拉勾 将胸大肌或胸小肌向内侧用力拉开,难度更大. 鉴于目前在前哨淋巴结显示方法,注射部位及 检测手段等很多方面尚存在巨大差异,严重影响其 在临床的应用价值.由于检查方式尚不能统一,也就 不可能达成一致的诊断标准:因此,前哨淋巴结活检 (sentinellymphnodebiopsySLNB)要真正指导临 床,还须规范方法,统一标准.同时,一旦SLNB结果 为阳性.还需行ALND,且SLNB只能用于早期肿瘤 病人.此外,通常不推荐新辅助化疗后病人应用 SLNB.但目前新辅助化疗的应用已日益广泛.以上 因素使得SLNB的应用受到了很多限制.十余年来, 乳腺癌的外科治疗发生了引人瞩目的变化.但 ALND的术式仍未改变,而乳腔镜ALND(MALND) 的应用则可能使乳腺癌治疗发生重大变革. MALND的手术特点 自1993年Suzanne等报道采用脂肪抽吸术可 完成MALND后,已有多个中心采用相同方法对该 技术的可行性和安全性进行了验证和评价,并证实 MALND手术的切除淋巴结个数,术后症状,引流时 间,引流液量等指标与常规开放性手术组相比均无 统计学差异.而长期并发症如上肢功能障碍,严重 的疼痛,水肿及与活动有关的并发症则比常规手术 组明显减少.初始对此种新型手术存在担心和谨慎 是可以理解的,而当前的迅速发展和国内外大量临 床资料证明,MALND的优点已得到理性的认识. MALND在不断探索中日渐成熟并标准化,已逐步 积累了千余例病例,并已在全世界多家医疗中心逐 步开展,呈现出快速发展势头,其优越性已经显现. 受到医患双方的欢迎,已成为具有巨大临床潜力和 良好前景的新的手术治疗方式.国内已有超过2O家 医院开展该手术,大于100例. 实践证明,只要规范操作,MALND就能大大减 少常规ALND并发症的发生,达到了微创,功能和 美观三重效果,优势已非常规开放腋窝ALND所能 比拟.显着改观了ALND的面貌. 关于MALND的争议 一 ,脂肪抽吸 常规开放式ALND中的一项繁琐工作就是分 离切除腋窝部大量脂肪.腋窝脂肪组织较多,对应 用腔镜技术行ALND造成一定的障碍.如果先进行 吸脂,再充气建立气腔,实性的腋窝变得似稀疏的 蜘蛛网状,手术操作方便.吸脂法MALND的清除 彻底性已被认可. 然而,吸脂过程是否会增加有转移淋巴结中的 肿瘤细胞脱落,种植的危险;是否会对淋巴结的病 理学特征产生影响.从而可能干扰淋巴结的病理解 剖学研究;是否会增加肿瘤细胞的血行转移等,一 直是人们担忧的问题.为此,国内外有学者专门进 行了MALND手术安全性方面的系列研究.早在 1997年,Brun等就此问题对94例乳腺癌病人进行 外科理论与实践2010年第15卷第5期 前瞻性研究;脂肪溶解后,借吸脂作用从腋窝排出. 一 部分病人采用MALND,其余病人则在乳腺癌改 良根治术中切除剩下的淋巴结;获得的淋巴结均用 福尔马林固定,进行病理检查.共获得502枚淋巴 结,平均每例获得15枚淋巴结.其中458枚(91%) 未发现肿瘤转移;44枚(9%)淋巴结见有肿瘤浸润; 21枚(4%)有膜破裂,但未发现有病理损伤.该研究 表明,腋窝吸脂不会改变淋巴结的病理特征,亦不 会影响淋巴结切除的质量.姜军等还特别设计了病 例对照研究,将临床病例分为腔镜手术组和常规手 术组,观察包括淋巴结破坏的数量及其破坏程度, 手术野脱落癌细胞,定量PCR检测血中转移癌细 胞及临床随访肿瘤复发,转移情况和治疗效果.经 3年随访,结果显