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复杂冠状动脉介入治疗相关并发症的识别与处理 宁夏医科大学附属医院心脏中心 贾绍斌 PCI相关并发症 (一)PCI并发症危险因素 冠状动脉解剖因素 冠状动脉病变形态学及严重程度直接影响PCI治疗成败与效果： A型病变成功率------ 85%，轻度危险 B型病变成功率------ 60%-85%，中度危险 C型病变成功率------ 60%，重度危险 PCI危险性与冠脉病变类型的关系 冠脉病变类型与成功率的关系 （一）PCI并发症危险因素 2. 临床因素 1) 年龄和性别: 高龄70岁;女性；体表面积 1.6cm2, 2）疾病状态： 心力衰竭，AMI，UAP； 肾功衰（Cr2mg/dl)； 左主干病变； 急诊PCI； 既往实施PCI或CABG。 （一） PCI并发症危险因素 3.操作技术因素： 器械选择不当 术中操作不当 冠状动脉夹层 1.夹层形成两大原因 2.夹层分类（NHLBI） 3.夹层防治 严格规范导管操作规程 根据血管病变特点选择相应钢丝、球囊及支架 风险评估 及时植入支架，防夹层扩展 钙化病变忌高压反复扩张 灌注球囊 升压药，如多巴胺等 有条件插入IABP 除颤、临时起搏器 紧急冠脉搭桥术（理论期待） 指引导管引起血管夹层 指引导管引起的冠脉夹层1 球囊扩张引起的冠脉夹层2 冠状动脉急性闭塞 　1．定义：PCI过程中或后病变靶血管完全闭塞，表现为冠脉TIMI 0-2级血流。 　 2．分型： 急性闭塞：完全闭塞， TIMI 0-2级血流 临近闭塞：狭窄加重， TIMI 2级血流 高危闭塞：先兆闭塞，残余狭窄50%，TIMI 3级 3．冠脉急性闭塞的原因 冠脉夹层　80%  冠脉血栓　 15-20%? 　冠脉痉挛　 1-5%? 4．冠脉闭塞与未闭塞患者恶性事件发生率 5．冠脉急性闭塞的危险因素 病变因素：扭曲、成角、弥漫、偏心、 CTO、 多 支、　　　血栓性等病变 冠脉急性闭塞的识别 胸痛 90% 心电图ST抬高 75% 低血压 20% 心律失常（传导阻滞、室颤） 1~10% 心肌酶增高3倍以上 造影 前向血流TIMI 0~1级 冠脉急性闭塞的防治 急性闭塞 病例 急性闭塞 支架内血栓 指支架植入后，由于各种因素的综合作用，支架植入处形成血栓，导致冠状动脉管腔完全性或不完全性阻塞，导致心脏性猝死，急性心肌梗死. 其定义分为： １）肯定性支架血栓形成--即经冠脉造影证实者; 2) 可能性支架血栓形成--即虽未经造影证实，但临床资料高度怀疑者. 3)不能除外性支架内血栓形成—介入治疗后患者猝死,没有对靶血管进行过血运重建,且无法确认”罪犯血管”　　　　 支架内血栓 1.原因 按发生时间分类 急性支架内血栓：发生于支架置入后0～24小时 DES支架内血栓的发生率 10个随机研究中DES支架内血栓发生率(5030例) 支架内血栓形成后果 发生率低:0.87% 后果严重: 死亡率高(20~45%); 非致命性心肌梗死60~70% 费用高 病人(幸存者)和家属身心受创 医生的个人及社会影响受挫 医疗纠纷不断 仍是当今PCI治疗中最主要的死亡原因之一 支架内血栓形成的预测因素及对策 临床因素: 糖尿病,肾功能不全,左室射血分数下降(30%) 病变特征: 弥漫病变,钙化病变, 分叉病变,支架内再狭窄 手术特征:多个支架,长支架,支架膨胀不良,参考血管节段残余狭窄,IVUS测量最小支架面积5.0mm2; 术后因素: 过早停用双重抗血小板药物 支架设计与材质 3.支架内血栓防治 术前充分抗凝及抗血小板治疗 术前、后低分子肝素 术中普通肝素足量 病例 急性血栓 冠状动脉穿孔--早期识别与处置策略 冠状动脉穿孔