1例结核性渗出性胸膜炎患者的药学监护.docVIP

精品论文 参考文献 1例结核性渗出性胸膜炎患者的药学监护 袁亮亮 （南京市中西医结合医院药学部 江苏南京 210014） 　　【摘要】1例49岁男性患者，因发热、咳嗽、胸痛、胸闷8d入院。确诊为结核性胸膜炎后给予抽取胸水，异烟肼、利福平、乙胺丁醇和左氧氟沙星抗结核治疗，泼尼松减轻胸水渗出。抗结核治疗后患者肝功能升高明显，及时停用异烟肼和利福平。住院期间，患者头痛症状再次加重，临床药师考虑是泼尼松减量过快引起的不良反应，建议缓慢减量。最终患者病情稳定出院。 　　【关键词】 结核性胸膜炎 糖皮质激素 不良反应 药学监护 　　【中图分类号】R95 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）31-0378-02 　　结核性胸膜炎患者胸膜广泛充血、水肿、大量炎性产物渗出而出现不同程度胸腔积液，需要长期、联合抗结核治疗，但抗结核治疗存在一定的不良反应，患者长期用药依从性决定了治疗的成败。本文通过介绍临床药师对1例渗出性结核性胸膜炎患者的药学监护，总结这类患者的监护要点，更好地服务临床。 　　1 病例概况 　　患者，男，49岁，因发热、咳嗽、胸痛、胸闷8d以“胸腔积液性质待查”收入院。患者无明显诱因出现以上症状，活动后气喘渐加重。阵发性咳嗽，夜间明显，咳少量白痰，起始针刺样胸痛，后胸痛渐缓解，胸闷气喘加重，夜间体温高，伴头痛。查体：T 38.9℃，P 86次?min-1，R 22次?min-1，BP 120/80 mmHg，左下肺呼吸运动减弱，语颤减弱，叩诊浊音，听诊呼吸音低，右肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。辅助检查：X线示左侧胸腔积液。血常规：WBC 8.0times;109L-1，N 67.6%。 　　患者入院第2天行胸腔闭式引流。 入院第5天，胸水LDH 815 U?L-1，TP 49g?L-1，ADA 72.5U?L-1，gamma;-IFN＞1000，确诊为结核性胸膜炎，予异烟肼、利福平和乙胺丁醇联合抗结核治疗。入院第7天，予泼尼松20mg，po，qd。入院第18天，T 37.2℃，拔除胸腔闭式引流管，泼尼松调整为10mg qd。查肝功能ALT 258IU?L-1，AST 138IU?L-1，停用异烟肼、利福平和左氧氟沙星，换用对氨基水杨酸异烟肼和阿米卡星。入院第19天，头痛加重，复查肝功能ALT 65.7IU?L-1、AST 26.2IU?L-1，泼尼松调整为15mg qd。入院第21天，无头晕症状。入院第24天患者无发热、头晕症状，泼尼松调整为10mg qd。入院第28天，病情稳定出院。 　　2 药学监护点 　　2.1抗结核不良反应的监测 　　抗结核治疗需早期、规律、全程、适量、联合，患者抗结核治疗方案为异烟肼0.3g+利福平0.45g+乙胺丁醇1.0g，po，qd，左氧氟沙星0.4g，ivgtt，qd。抗结核治疗5d后，患者ALT 258IU?L-1、AST 138IU?L-1。当发生药源性肝损害，ALT＞5times;ULN（正常上限）时，需要停用异烟肼[2]。停用异烟肼和利福平，加还原型谷胱甘肽保肝治疗。 　　2.2 激素用量调整的监测 　　当存在中～大量胸腔积液时，在抗结核治疗的基础上适当使用糖皮质激素可以促进T淋巴细胞的凋亡，有助于改善中毒症状，减轻细胞损害，防止胸膜黏连或形成包裹性积液[4]。患者首次抽取胸水量为500mL，5d后再次引流400mL，胸水量较大且生成较快，有使用糖皮质激素的指征。 　　激素用量下调后第2天，患者出现了明显的头痛症状。引起该症状的原因很多：1）发热。当时患者无发热，排除发热引起。2）血钾异常。糖皮质激素具有轻度保钠排钾的作用，长期使用可致血钾异常，引起乏力、头痛症状。查血K+3.95mmol/L为正常值。3）脑梗死。查头颅MR无器质性改变，同型半胱氨酸、叶酸和维生素B12正常，排除急性脑梗死的头晕、头痛症状[4]。4）异烟肼大剂量使用时可增加维生素B6的排泄，引起维生素B6缺乏，导致末梢神经炎[3]。该患者异烟肼用量不大，可能性较小。5）糖皮质激素减量过快所致。长期大剂量使用激素，减量过程中容易出现撤药综合征，减药应缓慢进行，避免疾病急性复发。如果减药过程中疾病复发，可能会诱发或加剧急性继发性肾上腺皮质功能不足[5]。肾上腺皮质功能减退时，可引起头痛、烦躁等神经系统表现。该患者使用泼尼松20mg?d-1第12天减量为10mg?d-1后，出现头晕加重，在排除以上情况的可能性后，考虑糖皮质激素激素减量过快所致。泼尼松15～40 mg?d-1使用时应重视以每2～5天2.5～5mg的递减速度，相对稳定地减量[5]。 　　3 讨论 　　渗出性胸腔积液在