妇产科病历采集与书写.PDFVIP

妇产科病历采集与书写 第三军医大学新桥医院妇产科 陈正琼 副教授 医生的成长： 医生有三大法宝：语言、药物、手 术刀。 ——希波克拉底 目录 妇产科病历文书的重要性 1 2 妇产科病史采集的特点 妇产科病历文书书写规范 3 产科病历的特殊性 4 什么是病历？ 由病史、体检、辅助检查等综合、加 工整理而成的病人资料。 包括入院记录、入院病历、病程记录、 手术记录、转科记录、出院记录等。 病历书写的重要性 是诊治疾病的重要论据 （临床） 是临床教学、科研的宝贵资料 是衡量医院医护质量的客观指标 是病人的健康档案 是处理医疗纠纷、伤残鉴定的法律依据 医疗文书在产科的重要性  分娩是生理现象，却危机四伏，瞬息万变  产科是戏台，喜剧、悲剧、闹剧不停息——产科医 生只是半个编剧、半个导演  产科医师一直处在医疗纠纷的前沿 完善的病历文书显得至关重要 ！！  把一份有缺陷的病案摆在法官面前 ，无异 于自己证明自己的工作存在不足 ，在印象 上给法官一个错误的导向。 ——出自一位以打医疗官司著称 的京城大律师 目录 妇产科病历文书的重要性 1 2 妇产科病史采集的特点 妇产科病历文书书写规范 3 产科病历的特殊性 4 一、影响病史采集的因素 •知识积累、临床经验 医生 •问诊技巧 •人文：态度、同情、尊重 •文化层次 患者 •周围环境 •医患关系：信任 二、病史采集内容 问诊提纲 病历内容  一般项 目  主诉  现病史  既往史 （系统回顾）  个人史 （社会职业史、月经史、婚育史）  家族史 （一）一般项 目  姓名  工作单位  性别  通讯地址  年龄  电话号码  婚否  病史叙述者  籍贯/出生地  可靠程度 