巨块型肝癌术中血流阻断的选择.docVIP

巨块型肝癌术中血流阻断的选择 庄志兵 杨全德 刘景宏 袁伟 谭杨 (江苏省灌云县人民医院 江苏灌云 222200) 【中图分类号】R735.7【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）7-0452-01 【摘要】目的 探讨巨块型肝癌术中血流阻断特点及效果。方法　对我院12例巨块型肝癌术中行简易次全半肝血流阻断进行回顾性分析。结果　治愈11例，自动出院1例，并发肺部感染1例，腹水1例。结论　巨块型肝癌术中血流阻断的合理选择，对提高治愈率、减少并发症具有重要意义。 【关键词】肝癌 巨块型 血流阻断 我院2009年1月至2012年1月间，收治的巨块型肝癌中，有12例术中行简易次全半肝血流阻断，现报告如下。 1 临床资料 1.1　一般资料　本组12例均为巨块型肝癌，其中男8例，女4例。年龄32～76岁，平均45（plusmn;21.5）岁。有乙肝病史11例。术前肝功能Child A级11例，Child B级1例。肝切除部位（根据肝脏Couinaud分段法）：右半肝4例，左半肝3例，Ⅱ段+Ⅲ段2例，部分Ⅴ段+Ⅵ段+Ⅶ段1例，Ⅵ段+Ⅶ段2例。其中原发性肝细胞癌11例，胆管细胞癌1例。其中合并肝硬化9例，合并高血压病1例。本组所有病例心肺功能无明显异常。 1.2 手术方式 本组术中均行简易次全半肝血流阻断控制出血。使用血管夹，阻断左或右肝蒂，控制左或右半肝入肝血流，夹闭右肝静脉或左肝静脉或左、中共干肝静脉，此时出入患侧半肝的血流已大部分被阻断，仅肝短静脉除外。 1.3 结果 12例均顺利完成肿瘤切除，本组1例因术后大量腹水，患者家属放弃治疗而自动出院。中等量腹水1例，肺部感染1例，均经治疗后痊愈。 2 讨论 2.1 控制肝出血方法：主要有局部肝血流阻断法、第一肝门全肝入肝血流阻断法（Pringle阻断法）、选择性半肝血流阻断法、无血切肝法。 局部肝血流阻断法包括肝褥式缝合法、肝钳法、乳胶管束扎法。其中褥式缝合法用于肝活组织检查或病变较小又位于肝边缘。肝钳法和乳胶管束扎法由于止血不满意，切肝过程中肝钳及乳胶管容易滑脱，且不能适用于各种类型肝切除需要，故目前基本弃用。Pringle阻断法阻断了肝动脉及门静脉的入肝血流，因操作简单，几乎可用于各种类型的肝切除术。仍是目前最常用的肝血流阻断法。但是所有的实验证明肝脏血流阻断能造成肝脏的热缺血—再灌注损伤，这种损伤机制及其复杂，涉及多种肝内外的病理变化,造成肝细胞凋亡和坏死。Garcea等[1]在临床研究中证实Pringle阻断法可导致肝脏发生氧化应激反应，严重程度与肝门阻断时间成正相关。选择性半肝血流阻断法是在阻断患侧入肝血流的基础上和（或）采用不同的方法对出肝血流不同程度的阻断，此法需部分或全部解剖第一、二、三肝门，其手术成败与否关键在于如何进行肝外肝静脉的分离和建立肝后隧道置阻断带，因此手术者应具备有肝外静脉和肝后下腔静脉良好的解剖基础和分离技巧[2]。 此法优点是保留不切除的肝叶的正常血供，相对减少肝脏的缺血性损伤；缺点是解剖肝门费时，意外损伤、出血机率增加。无血切肝法是一种控制住肝全部血流，使肝脏处于完全无血情况下进行肝切除术。此法肝出血控制虽然好，胆这种阻断方法同时阻断了下腔静脉的回心血流从而导致术中全身血流动力学的剧烈变化和肝脏缺血再灌注损伤，术后易引起肝功能衰竭等严重并发症的发生。现使用较少。 2.2 巨块型肝癌的手术特点及评估：巨块型肝癌体积较大，肝癌与肝内外重要解剖结构的空间关系密切，常需行大范围的肝切除，手术风险大，并发症多。因而对巨块型肝癌在术前需要从全身情况、肝脏储备功能、手术切除可行性等多个角度加以评估分析。避免对已不能切除者进行不必要的手术探查。其中手术切除可行性评估：一方面评估病灶的解剖部位及其与肝内外大血管、大胆管的关系,有助于外科医生评估病灶切除的可能性、术中发生大出血的危险性; 另一方面确定肝切除范围，制定科学合理的手术方案。 2.3 巨块型肝癌术中大出血的原因分析：1)肿瘤较大与周围广泛粘连并建立侧支循环，表现为分离肿瘤时出血。2)主肝静脉损伤出血。3)肝断面大，表现为切肝过程中的断面较多出血和渗血。 而贯穿整个肝脏手术的问题是出血和止血。肝脏血流阻断在肝切除手术中一直被广泛应用。巨块型肝癌对术中止血提出更高的要求，既要有效地控制术中出血，又要减少对残余肝脏及机体的损伤。 2.4 简易次全半肝血流阻断法的可行性和优势论：简易次全半肝血流阻断是用血管夹阻断病侧肝脏入肝血流及右肝静脉或左肝静脉或左中共干静脉，不阻断肝短静脉和下腔静脉。解剖学基础是