临沧市基本医疗保险特殊慢性病申请表格.docVIP

临沧市基本医疗保险特殊慢性病 审　批　表 单位：　　　　　　　　　 姓名：　　　　　　　　　 临沧市　　　疗保险基金管理中心 　　　　　　　　　　年　月　日 姓名　　　　性别　　　人员类别（在职/退休）　　　 　 年龄　　　　　身份证号码　　　　　　　　　　　　　　 工作单位　　　　　　　　　　　　医疗保险号　　　 　 申报疾病： 诊断、治疗机构 治疗用药情况及月、年平均费用： 单位意见（盖章）： 医保机构审批意见 注：1、所申报疾病必须符合特殊慢性病病种； 2、每个参保人员限申报一种特殊慢性疾病； 3、此表需附诊断证明书、出院证及相关材料。 诊断证明书、出院证及相关材料粘贴处： 简要说明申报疾病发病发展经过及治疗情况：