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湛江市基本医疗保险参保人员选择 异地就医定点医疗机构登记表 姓 名 性 别 年 龄 人员类别 □在职 □退休 单位名称 否 单位代码 身份证号码 退休时间 个人帐户邮政储蓄帐号 联系电话 通 信 地 址 邮政编码 异地就医事由 □异地安置 □长期异地居住 □常驻异地工作 打“√” 异地定点医疗机构 医院名称： 等级（或相当等级）： 联系电话： 医院盖章： 医院名称： 等级（或相当等级）： 联系电话： 医院盖章： 医院名称： 等级（或相当等级）： 联系电话： 医院盖章： 当地社会（医疗）保险经办机构审核意见： 联系电话： 盖章： 年 月 日 参保单位意见： 联系电话： 盖章： 年 月 日 湛江市社会保险基金管理局基本医疗保险科审核意见： 盖章： 年 月 日 注意：请仔细阅读背面的说明 说明： 一、申请人须选择不超过三家异地基本医疗保险定点医院（若该地区尚未建立基本医疗保险，须选择县一级以上的公立医院）作为个人定点医疗单位，并由这些医院加盖公章，经当地社保机构审核盖章后报送我局医保科。 二、交回本表时应同时提供如下材料：①本人在异地的户口簿复印件、本人身份证复印件 ②属常驻外地工作的，应提供驻外单位的机构设置文件，经营许可证等相关信息，以及本人身份证复印件等资料。 三、被确认异地住院资格人员应在患病住院后3个工作日内电话报我局医保科备案。联系电话：0759-3368593、3619262、3619266 。 四、报销所需材料： 住院医疗费发票、疾病诊断证明书、住院费用明细表 ★注意★ 以上所有材料原件必须加盖医院印章 ② 本登记表复印件、患者本人存折复印件 ③《湛江市城镇职工医疗保险住院手册》 ④ 参保人若需同时办理其他商业类保险报销手续，则应自行复印相关材料，但原件须交给社保局办理报销。 五、经确认办理异地就医资格后，如需迁回湛江市居住（工作）的，应申请注销本资格，到我局医保科办理注销手续。 六、本表一式二份，申请人与我局各留一份。 湛江市社会保险基金管理局 二○○六年二月十六日