EST联合LBD治疗胆总管结石中X线对扩张球囊的观测及临床意义.docVIP

精品论文 参考文献 EST联合LBD治疗胆总管结石中X线对扩张球囊的观测及临床意义 王冰 李一平 汪明强 　　(甘肃省兰州市第一人民医院 730050) 　　【摘要】目的 探索EST（Endoscopic Sphinterotomy—内镜下乳头括约肌切开术）联合LBD（Endoscopic large Ballon Dilation—内镜下球囊扩张取石术）治疗胆总管结石中X线对扩张球囊的观测及临床价值。方法 经B超、ERCP、MRCP证实小于20mm胆总管结石行小切开后以8-20mm球囊扩张取石，常规扩张球囊内注入造影剂稀释液，用于显示球囊位置及扩张程度。结果 X线对扩张球囊的观察更直观，定位更正确，使球囊扩张程度与结石横径趋向一致，有利于结石的取出，取石率高。结论 在括约肌小切开后大球囊扩张治疗胆总管结石中，球囊的正确选用提高了取石率，缩短了治疗时间，减轻了并发症。 　　【关键词】 EST和LBD 胆总管结石 扩张球囊 X线 　　【中图分类号】R812 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2014）12-0231-02 　　胆总管结石是一种常见的疾病，随着人们生活质量的提高和饮食结构的改变，胆总管结石的发病率有了高发的趋势。从上世纪七十年代起我国开展了各类内镜下胆总管结石治疗技术，如EST、ENBD、EPBD、ERPD等，其中以EST和EPBD技术相对更为成熟。一段时间以来，内镜下乳头括约肌切开术（EST）被作为了治疗胆总管结石的基础手段，取石率高，但出血、穿孔及胰腺炎等并发症发生率为6.3%-11%，死亡率为0.1%-0.3%。运用球囊扩张取石术（EPBD）后，经一段时间的临床应用，发现胰腺炎的发生率高于EST，术后发生率高达14%，且有死亡病例。2003年Ersoz等先后报道了EST联合LBD治疗胆总管结石的论述，认为可以减少出血、穿孔的危险，减低术后胰腺炎的几率和严重程度。我院放射科和消化内镜中心自2006年3月始尝试先将乳头小切开（EST），再用大球囊扩张（LBD）切开的乳头部，结合了EST和LBD两种技术的优势，增加了取石效果，减少了并发症。 结石直径＞20mm者，因过大球囊扩张使乳头括约肌呈不规则撕裂，不能预防出血、穿孔，且增加了患者的疼痛和不适，而用碎石网篮碎石后又不能完全取净较小结石，笔者认为应首选手术治疗，所以本组病例中主要以结石直径le;20mm作为研究对象。 　　1.材料与方法 　　1）病例选择：2006年3月-2013年3月经ERCP或MRCP证实最大结石直径le;20mm以下者67例，男性28例，女性39例，年龄34-77岁，平均66.3岁。结石数目：2枚以上者31例，3枚以上者13例，胆囊切除术后46例，胆囊结石合并胆总管结石13例。2）器械：PHILIPS TD数字胃肠造影机，GE1.5T HDXH核磁共振扫描仪，十二指肠镜，扩张球囊（CRETM Wireguided，7.5Fr*230cm，规格 8mm，12mm，15mm，20mm，美国波士顿）。3）方法 经十二指肠镜插管成功后造影，明确胆总管结石位置、大小和数量后，以最大结石横径为准（le;20mm）做小到中切开，循导丝置入扩张球囊，所选球囊外径与结石最大横径及胆总管直径相等。X线下调整球囊位置，注入稀释造影剂使球囊扩张，球囊中部即可出现环形切迹，笔者将其形象地称为“蜂腰”，此即为乳头开口处。球囊中部在乳头处现成的“蜂腰”消失后2分钟，间歇30-60秒后重复扩张一次，撤去球囊用取石网篮或取石球囊取石。 　　2.结果 　　根据造影后X线下测量最大结石横径，用相应规格（8-20mm）球囊扩张后，64例完全取石(96%)，平均用时33.6分钟，与单纯EST，LBD相对比平均用时无明显差异。2例合并胆囊管结石，1例合并肝内胆管结石而改为手术治疗。使用扩张球囊过程中未出现穿孔病例，术后胰腺炎发生率明显降低（5.7%），无重症及死亡病例出现。 　　3.讨论 　　1）X线对扩张球囊的观测具有重要的临床价值。首先，对球囊定位更准确、直观，乳头括约肌形成的切迹位于球囊中部，加压后使胆总管下端受力更均匀；其次，球囊横径的大小和胆总管内最大结石横径相一致，因此，“蜂腰”的消失预示着胆总管结石可以被完全取出，提高了取石成功率；由于乳头括约肌被部分切开，相对于单纯LBD，球囊的扩张用时更短，缩减了取石时间，减轻了患者的疼痛和不适。EST和LBD是治疗胆总管结石的常用方法，主要用于治疗＜10mm的胆总管结石，且容易引起穿孔、出血、重症胰腺炎等并发症，对于较大结石的治疗，则增加了操作难度，延长了取石时间，提高了手术风险，我