会阴部非住院手术的麻醉.docVIP

精品论文 参考文献 会阴部非住院手术的麻醉 孙志强　(山西省汾阳医院　山西汾阳　032200) 【中图分类号】R614 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2012）23-0304-01 会阴部疾病发病率高，近年来，会阴部非住院手术不需住院或在医院停留不超过24小时，在保证病人安全和满意、并合理降低医疗费用的前提下，手术量逐年递增，手术范围也逐年扩大，会阴部疾病常见的痔、瘘、裂等。在国内具有广阔前景，这一事物的产生与发展得益于医疗大环境、老百姓也在呼吁降低医疗费用、简化就医流程，他们需要我们提供安全、有效、快捷、经济的服务。在这种形势下，非住院手术必会获得良性的发展空间。此类手术要求麻醉科从术前准备到术后离院恢复的全过程设计麻醉。由于病人术后当天离院，其在术前和术后均需特殊处理。病人术后恢复质量关系到是否能按期离院，因此，麻醉科医生应该从围术期的角度定位麻醉的选择和实施，包括病人的筛选、麻醉方法的调控、术后不良反应的预防和处置。 1　病例选择 选择标准如下：（1）ASA Ⅰ～Ⅱ级，神志清楚病人；（2）年龄le;70岁；（3）手术时间le;2小时；（4）门诊肠镜手术或检查。 术前选用短效苯二氮卓类和抗交感类药，可提供满意的镇静、遗忘、抗焦虑，不会延迟恢复时间。通常情况下成人禁饮2h，禁食6h。许多研究证明，术前2h饮用各种饮料并不增加残留胃内容量。相反，饮水可冲淡胃液，刺激胃排空，减少胃液量。 会阴部疾病多为慢性病，部分患者常合并严重内科疾病。会阴部手术相对短小，但非住院手术麻醉医师与患者术前接触时间短暂，全面细致了解患者病情不足，围术期麻醉风险明显增加。因此，充分的术前准备和病例选择尤为重要。 2　麻醉方法 肛门直肠神经血管丰富，神经组成复杂, 麻醉和术后镇痛要求高。局麻、区域阻滞、全麻、复合麻醉都可应用于非住院会阴部手术，每种方法都各有优缺点。 2.1局麻 会阴部非住院手术局部阻滞往往由外科医师进行，注射针多点注射及推注局麻药造成剧烈疼痛。穿刺点位于齿线上、细注射针、技术精湛可减少注射痛，其成功有赖于外科医师的经验和患者的配合；局麻操作简单，术后并发症少，花费低，但局部浸润阻滞不全发生率高，局部浸润造成创面局部水肿对术野和术后恢复有一定影响。 2.2低位硬膜外麻醉 会阴部手术采用低位硬膜外麻醉优点是术后留置导管可进行硬膜外镇痛。 2.3腰麻　腰麻（或鞍麻）广泛应用于会阴部手术。腰麻有起效快、易于接受、花费小等优点，小口径、笔尖式穿刺针的应用, 腰麻穿刺后头痛(PDPH)的发生率下降到仅0-2%。腰麻广泛的下肢阻滞、平面异常过高及低血压、心动过缓、术后头痛、尿潴留等并发症造成留观时间延长而延迟离院。 2.4骶麻　骶麻肛门括约肌松弛良好，阻滞范围小，下肢阻滞轻，术后恢复快，并发症少，呼吸循环影响轻微，而且有良好的术后镇痛。单次骶管阻滞即可满足非住院会阴部手术的需要。近来骶管阻滞用于成人会阴部手术报道较多。骶管阻滞逐渐成为会阴部非住院手术的首选麻醉方法。 2.5全麻 近年来起效迅速、半衰期短、无蓄积、可控性强、不良反应小的镇静药、麻醉药、肌松药广泛用于非住院手术麻醉。丙泊酚起效快、苏醒质量高、有抑制恶心呕吐的作用；吸入麻醉药七氟烷血气分配系数低；再复合短效镇痛药瑞芬太尼、阿芬太尼靶控输注等方法在会阴部非住院手术迅速推广。短效与长效使用得当，可减少不良反应不影响及早离院。不足之处是这些药物还比较昂贵。短小会阴部手术全麻用喉罩或带套囊的口咽通气道代替气管插管，术中BIS监测麻醉深度，可减少全麻药用量，避免使用肌松药及拮抗药。 2.6复合麻醉 局麻复合外周神经阻滞可提高此类手术的灵活性，神经阻滞复合静脉镇静更有利于病人恢复。有了充分镇静、遗忘和抗焦虑，儿童多复合全麻，腰硬联合麻醉也有报道。儿童氯胺酮全麻会阴部手术后噩梦、惊醒等行为反应常见，复合咪达唑仑、丙泊酚可明显预防氯胺酮相关异常行为反应。 3　并发症防治 患者当日在医院接受麻醉和手术，并很快离院回家。这一过程不仅是微创手术和短效麻醉的简单结合，关注病人的心理变化、内环境稳定、液体治疗、体温控制等相关问题，才会使患者在安全、有效、快捷、经济的治疗模式中感到舒适和易于接受。肠道手术本身术后易发生恶心呕吐；麻醉后不可过早进食，可避免引起恶心呕吐；术前治疗尿路疾病；术前排空膀胱；术后第一次排尿前限制液量、及早下地活动等措施可改善