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精品论文 参考文献 关于医改中总额控制制度的思考 罗安华 （西藏军区总医院 850007） 【中图分类号】R197 【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）23-0115-02 【摘要】 总额控制是我国医保支付制度改革的重点，文章简述了总额控制的目的及概念，并就总额控制支付方式的弊端提出了思考。 【关键词】 医改 总额控制 管理制度 诊疗标准 医疗水平 医保付费方式从后付向预付制转变是世界各国医保的发展趋势，也是我国医保付费方式改革的方向。今年，我国医保支付制度改革的重点是开展医保支付总额控制。总额控制采用“总额预算、节约共享、超支分担”的财务激励办法，属于弹性预算，从国家对于支付制度的政策取向上看，总额控制更多在于制度层面对医疗费用总量，尤其是增量进行控制。 当然，任何支付制度及其支付方式都存在一定的弊端，总额控制制度也不例外。在费用固定的情况下，诊疗标准如何确定，医疗质量如何保证，定额经费出现超支后如何不推诿病人、如何做到医院和患者双方都满意等等，这些问题都是值得思索和探讨的。下面笔者根据近几年的业务实践，就医保总额控制下，如何解决这些方面的问题，谈谈自己的看法： 1 建立一套完善的医疗费用管理制度 1.1 成立医疗质量及费用控制专家小组 医院不但是医疗服务的前沿，还需担负医药费用控制的重任。因此成立医疗服务质量和费用控制专家小组是必要的。每月核定一周时间，对全院各科室医疗服务质量进行抽查，主要检查医保病人平均住院日、住院费用、以及清单中有无开大处方、乱检查、乱收费等现象。 1.2 将各科室控费程度的优劣纳入医院绩效管理体系 好的管理制度和规范的医疗行为是被激励出来的[1]。对于每月抽查出来的病例清单中，医保病人自费率、药品费占总费用的比率、检查检验费用占总费用比率等超过医院绩效管理体系规定的比率，按相应分值扣分处罚。奖优罚劣能够很好的监督各科室的诊疗行为。 1.3 实行医保基金分科定额管理 将医院内产生医保基金的临床科室全部纳入分科定额管理的范围。统计近三年的各临床科室医保数据, 计算出人均医疗费用，按此费用标准，医院给各临床科室预付定额的医疗费，如果实际发生费用超支，超支部分由科室自己承担，从毛收入中直接减出超支费用。从而也能有效杜绝各临床科室开大处方、乱检查、乱收费等现象。 1.4 进一步完善医保转诊制度 为防止科室套取住院人次的增长，进而增加预算，又针对高原病人的特殊性，需进一步规范转诊程序，每位转诊病人需由医控专家小组会审，交组长签字，符合转院条件的才给予转院，不符合的坚决不予转院，也更好地杜绝病人假借治病名义行内地休假之实。此外，完善的转诊制度，也有利于固定医保人群，便于总额控制制度的落实。 2 严格诊疗标准，促进诊疗行为规范，控制医疗费用不合理增长 2.1 规范住院医保病人的入院指针 提高大医院的入院门槛，一些在社区、地区医院能看好的病，尽量在地区解决。确实需转院的，由地区医院、社区医院出具证明。对于没有达到住院指针的病人，能在门诊看好的病人坚决不收住院治疗，杜绝小病大养。 2.2 住院病人的药品控制 药品在医疗费用中占较大比例，是控制住院费用的重要方面。这需要我们强化合理用药的观念，完善合理用药各项规章制度，能用便宜的地方就不用贵的，能用国产的就不用进口的，切实让医生将自觉控制药占比落实到具体的实践中。 2.3 加强检查检验费用的管理 根据医院的医疗服务管理制度，检查检验费用不能超过总费用的20%，每超出一个百分点在医院绩效考核中扣一分。从而增大检查检验费用的阳性率，对于病例清单中出现的不该做、不必要做的检查项目，不予报销，由相关科室自行承担。 2.4 综合考评 年终考评中，对于每月抽查的病历审核中不合格科室达6个月以上的，按医院绩效考评管理规定处以经济及行政处分。 3 提高医疗服务质量，控制费用增长，更好地为患者服务 3.1 加强医德医风建设 医院是治病救人的服务机构，经常性的医德医风教育在医院是非常必须的，是医疗质量的重要保障。针对医生常规药物滥用、开不合理检查单、开大处方、收受回扣、红包等问题，在医院绩效考评体系中建立医德医风考评制度。 3.2 加强人才建设，提高医疗水平 医疗水平的提高很大程度上靠人才，建立有效的人才激励机制是医院的必须。首先要讲求人才实用化。再者用各种奖励机制鼓励学习，营造全员学习氛围。对在医疗工作中做出突出贡献的医疗、护理人员给予奖励。每年送相当数量的医生去各大医院交流学习也是有效途径，对外出学习取得成就的，采取发放奖金，报销学费等激励机??。 医院必须树立以“病友至上”的宗旨，落实各规章制度，树立正确的医疗服务质量意识，提高医生的医疗水平，从而很大程度上避免了乱开检查检验单、大范围治疗的弊端，将医疗费用很好的控制在合