分化型甲状腺癌诊治规范化的探讨.docVIP

精品论文 参考文献 分化型甲状腺癌诊治规范化的探讨 谢家祺 张晓微 孙淑君（大连大学附属新华医院 辽宁大连 116000） 【中图分类号】R730.5 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085 (2010)23-0142-02 【摘要】 目的 寻找治疗分化型甲状腺癌的最佳措施，以提高患者的生存率，降低局部复发率。 方法 复习文献，结合我院的治疗经验。 结果 分化型甲状腺癌的多中心病灶为30%左右；一侧腺叶切除后对侧复发几率为5%-15%。分化型甲状腺乳头状癌颈部淋巴结转移率为43.9%。分化型甲状腺乳头状癌颈部淋巴结转移患者的5年和10年生存率分别为80.1%和73.4%。 结论 超声有助于诊断甲状腺肿瘤的性质。对分化型甲状腺癌，手术是主要的治疗措施。对肿瘤局限于一侧腺叶，行患侧腺体加峡部切除术；双侧甲状腺癌，行甲状腺全切除是唯一合理选择。对颈部淋巴结临床阳性患者，应给予淋巴结清扫，反对预防性颈淋巴结清扫。 【关键词】 分化型甲状腺癌式 诊断 治疗 甲状腺肿瘤的发病率较高，50岁以上的人群中，发病率可达50%，但恶性肿瘤仅仅占5%，甲状腺癌约占头颈部恶性肿瘤的5.1%，且呈增长趋势，其中90%以上为分化型甲状腺癌。 1 甲状腺癌的生物学行为多样性 甲状腺癌具有多变的生物学特点。通过对分化型甲状腺癌的回顾性分析，大多数学者同意将分化型甲状腺癌患者分为两组：低危组和高危组。低危组患者手术后10年的死亡率仅为1%或2%，而高危组的患者预后较差，手术后10年死亡率为50%-75%。 2 诊断手段的选择 超过90%的分化型甲状腺癌B超检查的典型表现为低回声实性结节。而高分辨下甲状腺微钙化是目前甲状腺癌诊断特异性，尤其在判断颈部淋巴结方面，B超有不可替代的作用，I131核素扫描仅反映甲状腺肿块的吸碘功能，目前对鉴别良恶性帮助不大，其它影像检查，如CT和MR，对甲状腺肿瘤的定性诊断不如超声，但对原发灶或转移灶较大时，CT和MR较超声可全面地显示肿瘤与周围组织器官的解剖关系。 3 腺叶（加峡部）切除还是全甲状腺切除 对分化型甲状腺癌，当肿瘤局限于一侧腺叶，均可考虑一侧腺叶加峡部切除，同时行中央区淋巴结清扫，不主张全甲状腺切除或附加对侧次全切除。若肿瘤侵及周围肌肉或软骨膜，可一并切除。文献报道分化型甲状腺癌的多中心病灶为30%左右，一侧腺叶切除后对侧复发几率为5%-15%。 若行甲状腺全切除，术后并发症明显增加（尤其甲状旁腺功能低下），相比之下，增加了患者的痛苦；另外，甲状腺的功能比较复杂，并不是甲状腺片可以完全替代甲状腺的功能，甲状腺全切后可能影响儿童及青少年的发育。因此，只有肿瘤累及双侧腺叶，且患者为高危人群，或甲状腺癌出现远地转移，需行全身核素治疗时，可考虑全甲状腺切除。 4 颈部淋巴结的清扫问题 分化型甲状腺癌易发生颈部淋巴结转移，我院资料表明甲状腺乳头状癌颈部淋巴结转移率为43.9%。颈淋巴结清扫是治疗甲状腺癌颈淋巴结转移的有效手段。颈淋巴结清扫的适应证包括：①临床检查能触及肿大之淋巴结者；②临床检查为阴性，而CT、超声发现有颈淋巴结肿大者，以上两种情况均需细胞学或病理证实。由于区域淋巴结转移对预后无重要意义，且预防性颈清扫和治疗性颈清扫比较，10年、15年生存率无明显差别，我们院资料表明甲状腺乳头状癌颈部淋巴结转移患者的5年和10年生存率分别为80.1%和73.4%。因此，我们不主张对甲状腺癌患者行预防性颈清扫。 既往对甲状腺癌颈淋巴结转移一律行根治性颈清扫，但根治性颈清扫既影响美观又给生活和工作造成不利影响，降低患者生活质量；另外，分化好的甲状腺癌发展缓慢，不易穿破淋巴结被膜，不易侵犯邻近的重要结构。因此，目前主张行功能性清扫，主要保留胸锁乳突肌，颈内静脉和副神经。保留胸锁乳突肌可以保护颈部大血管及术后颈部外形美观；保留颈内静脉可以避免术后颅内高压的并发症和减轻面部水肿；保留副神经可以避免出现垂肩、肩疼、肩部肌肉萎缩和上肢活动受限。当转移至淋巴结较大较晚，且向周围组织侵犯时，应行根治性颈清扫。如两侧颈淋巴结清扫同时进行，务必保留一侧颈内静脉，以减少颅内压增高的危险。对临床检查颈部淋巴结阳性的患者，应行全颈清扫（II-VI区），对单纯VI区淋巴结转移的患者，是否行颈清扫尚无结论。 5 关于上纵隔清扫 文献报道甲状腺癌上纵隔淋巴结转移发生率为6%~12%，转移机制可归纳为三种：（1）沿喉返神经从颈部气管前或气管旁淋巴结或淋巴循环向下转移至上纵隔淋巴结；（2）双颈主要淋巴结的转移，导致