森林脑炎流行病学个案调查表.docVIP

森林脑炎流行病学个案调查表1、基本情况：1.1 病例报告单位：1.2 病例报告日期：1.3县级接到报告日期：1.4 患者姓名 如是儿童，其父亲姓名 母亲姓名 联系电话1.5 患者性别 （1）男 （2）女1.6 患者年龄 出生日期 年 月 日（阳历）如雾，填下一行 周岁（或月龄） 岁（ 月龄）1.7 患者户口地点 省 市 县（区）1.8 患者现在详细地址 省 市 县（区） 乡镇（街道） 村委会（居委会） 村民组（居民组）2.发病基本情况2.1 发病地点 省 市 县（区） 乡镇（街道） 村委会（居委会） 村民组（居民组）2.2 发病地点近期是否有类似病人 （1）有 （2）无 （3）不祥2.3森脑疫苗接种史 （1）接种次数 （2）不祥2.4首次就诊单位 医院属 （1）省级 （2）市级 （3）县级 （4）乡级 （5）其他2.5 首次就诊日期 年 月 日2.6近3周疫区蜱叮咬史 （1）有 （2）无 （3）不祥3、主要临床症状（含早期出现的症状） 3.1 高热 （1）有 体温 ℃ （2