CRRT抗凝1.ppt

CRRT抗凝技术 血液净化常用的抗凝技术 标准肝素抗凝法 低分子量肝素抗凝法 无肝素抗凝法 局部枸橼酸盐抗凝法 直接凝血酶抑制剂 肝素类似物 血清蛋白酶抑制剂 前列腺素抗凝法 标准肝素抗凝法 标准肝素 半衰期30min-3小时 肝素的阴离子活性基团与抗凝血酶 III (AT-III )阳离子基团结合，加速抗凝血酶-凝血酶复合体形成，因此产生抗凝效应，可抑制FXa 和FIIa 常用剂量: 首剂 1 000～2 000 U ， 继以5～10U/kg/h 持续输注。 肝素抗凝是CRRT中最常用的抗凝方法 标准肝素对机体凝血机制的影响 肝素化：持续较长时间小剂量仍可导致全身明显的肝素化。出血危险和抗凝剂的总用量及患者基础凝血状况密切相关。 肝素的半衰期在个体间差异很大，且随使用剂量增大而延长，应制定个体化的使用方案，并在血液净化过程中密切监测。 标准肝素对机体凝血机制的影响 血浆AT-Ⅲ水平降低更容易发生肝素耐药 肝素诱导血小板减少/血栓形成综合征 　 标准肝素对机体凝血机制的影响 病因： 机体产生抗肝素-血小板4因子复合物抗体所致 诊断： 使用肝素后5-10天后血小板下降50%以上或者降低至10万以下 HIT抗体阳性 停用肝素5-7天后，血小板数可以恢复正常 HIT治疗 停止使用肝素 输注血小板 抗凝或者促纤溶治疗，预防血栓形成 发生HIT之后100天内，再次使用肝素或者低分子肝素可以诱发伴有全身过敏反应的HIT 标准抗凝常用的方法 持续肝素化法 间歇肝素化法 小剂量肝素化 局部肝素化法 无肝素化方法 持续给药 首次剂量：静脉推注肝素50u/kg 维持剂量：通过CRRT机给予10-30u/kg/h 监测指标：ACT 150-200秒 停药时间：CRRT结束前30-60min停止 标准抗凝常用的方法 间歇给药 首次剂量：静脉推注肝素50-75u/kg 维持剂量：1-2小时后，ACT延长至1。5倍时，静脉注入1000-2000单位。之后根据ACT追加500-1500u/30min 较少使用，并发症多 标准抗凝常用的方法 肝素剂量调整 根据肝素血药浓度调节，复杂不使用 经验用药： 首次给药50单位/kg。根据ACT/APTT结果进行调整，基础值的1.5-2倍 ACT: 150-200’ APTT: 60-90’ 标准抗凝常用的方法 小剂量肝素法 适用于出血倾向患者 剂量：750单位静脉推注 目标：调整剂量使结果延长至基础值140% 维持：600单位追加 标准抗凝常用的方法 首次剂量：2000单位，静脉端20mg鱼精蛋白 追加剂量：1000单位/h，静脉端持续输入鱼精蛋白10mg/h 如果下机后中和肝素，根据ACT值 标准抗凝常用的方法 适用于严重出血倾向患者 透析器动脉端给予肝素，静脉端给予适当剂量鱼精蛋白中和，抗凝作用只发生在体外，显著减少患者出血危险 局部抗凝  标准抗凝常用的方法 局部抗凝 局部抗凝 标准抗凝常用的方法 局部抗凝 血液净化常用的抗凝技术 标准肝素抗凝法 低分子量肝素抗凝法 无肝素抗凝法 局部枸橼酸盐抗凝法 直接凝血酶抑制剂 肝素类似物 血清蛋白酶抑制剂 前列腺素抗凝法 低分子量肝素抗凝法 低分子肝素半衰期（2-5小时） 抗Ⅹa活性为主，存在显著量效关系 对APTT影响不大，因为抗Ⅱ因子活性较小，FⅡa活性由APTT反映 优势是对体内凝血功能影响较小，不需检测凝血功能，对血小板影响较小； 缺点就是代谢时间较长，不易被血精蛋白所中和。 低分子量肝素抗凝法特点 首剂3000-5000U 持续泵入（300-500U/h) 根据CRRT过程中TMP的变化来调整低分子肝素的剂量 如果仍凝血，可联用枸橼酸抗凝或者改为肝素抗凝。 低分子量肝素抗凝法 可能出现消化道、呼吸道的出血， 长期的低分子肝素抗凝还是有风险的。 对于高凝的患者，例如常见的重症急性胰腺炎、心功能衰竭等，低分子肝素抗凝的效果欠佳，可换用肝素抗凝。 枸橼酸联合低剂量低分子抗凝，效果好且副作用小。 低分子量肝素抗凝法 血液净化常用的抗凝技术 标准肝素抗凝法 低分子量肝素抗凝法 无肝素抗凝法 局部枸橼酸盐抗凝法 直接凝血酶抑制剂 肝素类似物 血清蛋白酶抑制剂 前列腺素抗凝法 无肝素抗凝法 使用于凝血机制障碍、血小板减少、肝功能衰竭、低红细胞压积等患者 看似是最安全的治疗方案，却是医生和护士最不愿意采用的一种治疗方式。因为凝血几乎是必然发生的事情 前稀释静脉壶容易凝血，后稀释滤器容易凝血 建议采用前后稀释，总凝血发生率相对较低 局部枸橼酸盐抗凝法 0.25-0.35