椎管内麻醉2.ppt

椎管内麻醉;;;;第一节 蛛网膜下隙阻滞;（二）蛛网膜下隙阻滞的作用 局麻药在蛛网膜下隙直接作用于脊神经前后根及脊髓，产生阻滞作用，是脊麻的直接作用；此外，由于自主神经麻痹所产生的生理影响是脊麻的间接作用。;1.直接作用 （1）作用部位：脊神经前后根及脊髓 （2）阻滞顺序：自主神经开始，感觉神经纤维次之，运动神经纤维及有髓鞘的本体感觉纤维最后被阻滞。消退顺序则相反。不同神经纤维被阻滞的顺序：血管舒缩神经纤维→寒冷刺激→温感消失→对不同温度的辨别→慢痛→快痛→触觉消失→运动麻痹→压力感消失→本体感消失;（3）阻滞平面差别：交感神经阻滞平面与感觉神经阻滞平面并不一致，一般交感神经阻滞平面比感觉消失平面高2~4个神经节段，另外运动神经阻滞平面比感觉消失平面低1~4个节段。 （4）局麻药的临界浓度：不同浓度的局麻药，可以有选择地阻滞不同的神经纤维。 ;2.间接作用（全身影响） （1）对循环系统的影响：当局麻药在蛛网膜下隙阻滞胸腰段交感神经血管收缩纤维后，产生血管扩张，继而发生循环动力改变，其程度与交感神经节前纤维被阻滞的平面高低相一致。①血压：产生低血压。②周围循环变化：周围血管阻力下降。③心率：引起心动过缓。④心排出量：脊麻时心排出量可有不同程度的减少。⑤心脏功能：心脏在单位时间做功下降。⑥冠状动脉血流量：脊麻时平均动脉压下降程度与冠状动脉血流量下降成正比。;（2）对呼吸的影响： 脊麻时呼吸平静，便于腹部手术操作，是脊麻的优点。当阻滞平面上达颈部时，由于膈神经被阻滞，可发生呼吸停止。;（3）对胃肠道的影响：脊麻对胃肠道的影响系因交感神经节前纤维被阻滞的结果。脊麻时发生恶心呕吐的原因有： ①胃肠蠕动增强； ②胆汁反流入胃； ③低血压； ④脑缺氧； ⑤手术牵拉内脏等。;（4）对生殖泌尿系统影响：当平均动脉压低于35mmHg时，肾小球滤过停止。但低血压对肾功能的影响是暂时的，血压回升后，即可恢复正常。 膀胱壁受交感神经控制，由于来自S2-4的副交感神经纤维很细，对局麻药敏感，手术后皮肤感觉虽已恢复，但尿储留可继续存在。;三.蛛网膜下隙阻滞的临床应用;（二）禁忌症 1.中枢神经系统疾病：特别是脊髓或及神经根病变，麻醉后有可能长期麻痹，应列为绝对禁忌。 2.全身性严重感染：穿刺部位有炎症或感染者，脊麻穿刺有可能使致病菌带入蛛网膜下隙引起急性脑脊膜炎，故应禁忌。;3.高血压病人只要心脏代偿功能良好，高血压本身并不构成脊麻禁忌，但如并存冠状动脉病变，则应禁用脊麻。 4.休克病人绝对禁用脊麻。休克处于代偿期，其症状并不明显，但在脊麻发生作用后，可突然出现血压骤降，甚至心脏停搏。;5.慢性贫血病人只要血容量无显著减少，仍可考虑施行低位脊麻，但禁用中位以上脊麻。 6.脊柱外伤或有严重腰背痛病史者，应禁用脊麻。脊柱畸形者，只要部位不在腰部，可考虑用脊麻，但用药剂量要慎重。;7.老年人由于常并存心血管疾病，循环储备功能差，不易耐受血压波动，故仅可选用低位脊麻。 8.腹内压明显增高者，如腹腔巨大肿瘤、大量腹水或中期以上妊娠，脊麻的阻滞平面不易调控，一旦腹压骤降，对循环影响剧烈，故应列为禁忌。;9.精神病、严重神经官能症以及小儿等不合作病人，除非术前已用基础麻醉，一般不采用脊麻。;（三）麻醉前准备和麻醉前用药 1.术前访视病人 麻醉医师术前访视病人应明确以下问题 （1）病人是否适宜进行脊麻，有无脊麻禁忌症。从手术部位和性质考虑，应用脊麻是否安全可靠。 （2）采用哪一种脊麻最合理，确定拟用局麻药的种类、剂量、浓度和配制方法，以及病人体位和穿刺点。 （3）麻醉过程可能出现的问题，应如何防治。;2.麻醉前用药 蛛网膜下隙阻滞的麻醉前用药剂量不宜过大，应使病人保持清醒状态，以利于调节阻滞平面。 ;(四)常用局部麻醉药 蛛网膜下隙阻滞的常用局麻药有普鲁卡因、丁卡因、利多卡因和布比卡因。 1.普鲁卡因 普鲁卡因脊麻持续时间仅 45min~90min，故只用于短小手术，5%普鲁卡因重比重液，配制方法为：普鲁卡因150mg溶于5%葡萄糖液或脑脊液2.7ml中，;2.丁卡因 丁卡因是蛛网膜下隙阻滞最常用的局麻药之一。临床上以1%的丁卡因1ml，加10%的葡糖糖及3%的麻黄碱各1ml，配制成所谓的1-1-1溶液，为丁卡因重比重液的标准配方，使用安全有效。;3.利多卡因 利多卡因用于蛛网膜下隙阻滞，其起效时间1~3min，常用浓度为2%