泌尿外科病人的麻.ppt

一、麻醉特点 (一)泌尿系统，特别是肾脏疾病往往导致水、电解质和酸碱失衡，心血管系统、代谢以及造血系统出现病理改变。此外，泌尿系统疾病往往伴肾功能损害。因此，麻醉医师应熟悉各种麻醉药物和麻醉方法对肾功能的影响。 (二)泌尿外科手术中，小儿与老年人均占相当比例，如小儿以膀胱尿道畸形矫正，老年人以前列腺手术为常见。因此，麻醉医师应具备能掌握小儿麻醉特点，又能熟悉老年人麻醉的能力。 (三)泌尿外科手术常需取特殊体位，应重视对呼吸、循环的管理。 (四)泌尿外科手术时，可经常遇到一些并发症，如前列腺和膀胱全切术中可遇到大量出、渗血；肾手术中可发生胸膜损伤导致气胸或肾蒂附近腔静脉意外撕裂导致大出血；肾肿瘤探查中可出现癌栓脱落造成肺梗塞或可出现原因尚不明的持续性低血压，麻醉时应对上述意外有充分思想准备。 (五)肾上腺疾病与肾移植术的麻醉有一定难度，麻醉医师应全面掌握有关病理生理、术前准备、麻醉选择与处理要点 二、泌尿系统的神经支配与麻醉阻滞所需的范围 泌尿系统与临近器官的神经支配 肝：胸1~3 脾：胸2~4 膈肌腹侧面：胸10~12 肋骨膜（11、12肋）：胸10~12 肾：胸10~腰2 输尿管：胸11~腰12 腹膜：胸11~腰2 卵巢、输尿管：胸10 膀胱体部：胸11~腰2 膀胱颈部：骶2~4 前列腺：胸10~11，骶2~4 睾丸：胸10，骶2~4 精索：胸10 直肠：骶2~4 子宫体：胸10~腰2 子宫颈：骶2~4 泌尿系手术所需要的麻醉阻滞范围 手术部位 阻滞范围 手术部位 阻滞范围 肾 胸5~腰2 输尿管 上部：胸5~腰2 下部：胸10~骶4 膀胱 胸10~骶4 前列腺 胸10~骶4 睾丸 胸10~骶4 泌尿科常见手术的麻醉 肾脏手术种类虽多，但麻醉管理则基本相同。硬膜外阻滞范围至少达胸6~腰2，上界最好达胸4。为减轻牵拉肾脏及肾蒂的反应，需提前使用镇痛镇静药。麻醉中对损伤胸膜造成气胸；损伤肾动静脉或下腔静脉发生大出血；肾癌癌栓脱落造成肺梗塞等严重并发症有突然发生心搏骤停的可能，应提高警惕。探查巨大肾肿瘤所致的持续性低血压，有时虽经综合性抗体克治疗仍可无效而死亡。因此，麻醉前应做好各项急救复苏准备，并向家属详细说明麻醉手术中可能发生的风险。 膀胱肿瘤施行膀胱全切、回肠代膀胱术是泌尿科手术时间较长、创伤大、出血多的手术，如果管理不当，手术后期有可能发生创伤出血性休克。为防止休克，应有大量输血准备，输血量与输血速度一般应多于出血量，同时要输用适量平衡液以补充细胞外液，纠正酸中毒，补充钙剂，防治大量输血并发症。 前列腺摘除术的麻醉中要重点注意摘出前列腺后短时间内的大量快速失血；少数病人可出现血纤维蛋白溶解致伤口异常渗血，可能为挤压前列腺促使其中的纤维蛋白溶酶原进入血液转化为纤维蛋白溶酶所致，一旦发生应及时输新鲜血和纤维蛋白原及激素治疗。 嗜铬细胞瘤病人的病情特点 （一）嗜铬细胞瘤是一种肾上腺髓质的肿瘤，特点是阵发性不稳定性高血压。肾上腺髓质如同巨大的交感神经末梢，平时释放正常量儿茶酚胺进入血液，作用于全身器官的相应受体。一旦转为肿瘤，肿瘤持续释放大量儿茶酚胺，促使交感神经经常处于过度兴奋状态，由此可出现一系列相应的征象。如果肿瘤以释放肾上腺素为主者，征象有血压升高、脉压宏大、心动过速、心律失常及血糖升高；以释放去甲肾上腺素为主者，主要表现为血压升高。 （二）长期大量儿茶酚胺释放引起的持续性高血压，可导致全身组织器官受损，以心肌受累最为重要，早期出现心肌纤维性退变，后期心肌细胞相继被组织细胞及疏松结缔组织替代，病变主要侵犯左心室。 ?【嗜铬细胞瘤病人的麻醉前准备】 （一）控制高血压 术前需要应用肾上腺素能阻滞药作充分准备。（二）补充血容量 这类病人常伴有红细胞增多，血细胞压积50%。又因血管经常处于高度收缩状态，丢失了大量血浆，促使机体处于低血容量状态。因此，必须强调术前、术中必须补充血容量的不足。 （三）对长期持续高血压而潜在充血性心力衰竭或心肌炎者，可给予洋地黄类药和利尿。（四）术前灌肠准备，应予避免，有可能诱发高血压发作的危险，可改用流质饮食和服缓泻药。（五）麻醉前用药可用哌替啶50～75 mg、异丙嗪25 mg和东莨菪碱0.3 mg肌注。不宜用阿托品。 【嗜铬细胞瘤病人的术中控制血压的方法 】 （一）这是嗜铬细胞瘤手术麻醉的一项最为关键性的处理措施。在探查和分离肿瘤时常出现血压骤然上升，收缩压可达2