祝秀珍：风心病案例分析.pptVIP

风湿性心脏病案例分析 祝秀珍 攀枝花市中心医院心血管专业临床药师 病史摘要 主诉： 患者为58岁中老年女性，因“反复心悸、胸闷半年，加重3小时”入院。 现病史： 3年前患者无明显诱因在休息时突感心悸、胸闷，心跳快，伴头昏乏力，无胸痛不适、黑朦晕厥。来我院诊断为“高血压病、风湿性心脏病”。给予盐酸贝那普利控制血压、富马酸比索洛尔、地高辛控制心室率、泰嘉抗血小板聚集、单硝酸异山梨酯扩管等治疗病情好转出院，院外未正规治疗。3小时前患者无明显诱因在休息时突感心悸、心跳快，胸闷、上腹痛，伴头昏乏力，出汗，无黑朦晕厥，无恶心呕吐。来我院急诊行心电图示：快速房颤，以“快速房颤，风心病”收入院。 入院查体： T 36.4℃，P134次/分，R20次/分，BP110/70mmHg。 神志清楚，颈静脉无怒张，肝颈征阴性，叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心尖搏动正常，心界不大，心率134次/分，律不齐，心音强弱快慢不等，心尖区可闻及二级收缩期杂音，腹软，剑突下压痛明显，无肌紧张及反跳痛，肝大，肋下约5cm，质中，触痛，脾未扪及，双肾区无叩痛，移浊(-)，双下肢无水肿。 入院辅查： 心电图：快速房颤 随机血糖：7.2 mmol/L 既往心脏彩多：二尖瓣轻到中度狭窄伴关闭不全，三尖瓣关闭不全，阵发性房颤，左房右室增大，心功Ⅳ级。 诊断： 1. 风湿性心脏病 2. 高血压病3级 极高危 3. 糖耐量异常 药物治疗方案： 地高辛 0.125mg qd 富马酸比索洛尔 2.5mg qd 盐酸贝那普利片 10mg qd 单硝酸异山梨酯冻干粉针 25mg ivgtt qd 药物治疗方案分析： 患者此次入院主要为风湿性心脏病引起的心衰，入院血压不高。治疗主要从以下几方面入手： ① 抗风湿活跃治疗： 检查有无风湿活跃进行抗风湿治疗。患者已明确为风心病、二 尖瓣狭窄，本次入院时病情加重，诊疗计划中缺少风湿全套的检查，应安排对患者进行血沉及抗O检查，若风湿活跃应给予长期每月肌注一次苄星青霉素、用非甾体类药物抗炎、对风湿活跃重的患者应使用激素治疗。 ② 预防感染： 预防感染性心内膜炎。感染性心内膜炎为心脏内膜表面的微生物感染，伴赘生物形成。约3/4的感染性心内膜炎患者有基础心脏病，特别是风湿性心脏病伴瓣膜损害。因其二尖瓣狭窄，使其心脏血流动力学发生改变，极易形成心脏赘生物而发生感染。对于该患者入院肺部查体未闻及干湿罗音，扁桃体不肿大，体温正常，没有使用抗感染药物。 ③ 抗凝治疗 该患者有瓣膜性疾病，为中老年女性，有高血压病史，此次入院 有快速房颤，为血栓形成的高危患者，在抗凝药物的治疗上应选用华法令进行抗凝治疗，而且在住院期间患者可监测INR，使用药物更安全。 ④ 抗心衰治疗： 患者既往心脏彩多示：心脏长大，二尖瓣狭窄关闭不全，三尖瓣关闭不全。由于二尖瓣狭窄后左房压力负荷增加使左房长大。二尖瓣关闭不全，左房长大后引起肺静脉淤血→肺动脉高压→右室长大。风心病患者到后期会引起全心长大，心功能下降。本患者在休息时出现胸闷气紧，心悸等症状，有快速房颤，将导致左心房不能将循环血流有效地泵入左心室→外周组织灌注不足→患者出现缺氧、乏力等临床症状，主要以左心衰临床表现为主。 单硝酸异山梨酯（ISMN）为硝酸异山梨酯的主要生物活性代谢物，ISMN通过释放NO，从而松弛血管平滑肌，使外周动脉和静脉扩张， 主要是利用其扩张外周血管作用，减少肺瘀血来缓解心累、气紧。 ⑤ 抗心律失常 风心病患者由于左房长大，最常见的心律失常为心房纤颤，在临床上房颤的治疗要综合患者的心率，如果患者心率超过150次/分，由于血流动力学改变患者有心悸、心累气紧等临床症状时应积极控制心室率，有条件转律的应给予转律治疗，如果患者心脏情况可以，房颤发作较为频繁，应考虑射频消融手术，根治治疗。本患者入院后经富马酸比索洛尔（康忻）、地高辛控制心室率后，很快转为窦性，心率降至50－60次/分，血压110/60mmHg,后停用上两种药物. * * * *