胸外科知识.ppt

最常用的移植脏器胃 优点： 上提路径最短 血液供应丰富 胃可塑性大，制成管状胃后能上提至咽部 吻合口一个，瘘的发生率低 缺点： 胃酸易引起返流性食管炎，严重时吸入性肺炎 胃上提切除迷走神经易发生胃潴留、胃瘫 胃肠功能紊乱， 消化不良、腹泻 扩张压迫周围结构 淋巴结清扫相关问题 100颈浅淋巴结 7胃左动脉干淋巴结 101颈部食管旁淋巴结 8肝总动脉干淋巴结 102颈深淋巴结 9腹腔动脉周围淋巴结 103咽后淋巴结 10脾门淋巴结 104锁骨上淋巴结 11脾动脉干淋巴结 105胸上段食管旁淋巴结 12肝十二指肠韧带内淋巴结 106胸部气管旁淋巴结 13胰后部淋巴结 107气管隆突部淋巴结 14肠系膜根部淋巴结 108胸中段食管旁淋巴结 15结肠中动脉周围淋巴结 109肺门淋巴结 16腹主动脉周围淋巴结 110胸下段食管旁淋巴结 111横隔淋巴结 112后纵隔淋巴结 1贲门右淋巴结 2贲门左淋巴结 3胃小弯淋巴结 4胃大弯淋巴结 5幽门上淋巴结 6幽门下淋巴结 食管癌根治性切除的标准 根治性切除应包括： 中晚期肿瘤居多 - 病灶及周边受累结构完全切除 多中心起源 - 切除足够长度的食管 区域性疾病 - 彻底清除引流区域内的淋巴结 新旧食管癌诊治理念 理论： 即使没有远处转移的食管癌也并非是癌肿本身的局灶性病变（Local Disease） 而应视作包括颈部、纵隔及上腹部在内的区域性疾病（Local-regional Disease） 实践：如果在切除肿瘤病灶的同时能够彻底清除食管引流区域内的受累淋巴结，则患者通过外科手术获得治愈的机会将大大增加 新旧食管癌诊治理念 现实：传统食管术式仅注重对肿瘤本身进行切除，局限于扫除术野内肉眼明显肿大的食管旁淋巴结 左胸径路（Churchill术）： 由于大血管遮挡，无法清扫上段食管旁及颈胸交界部淋巴结 经膈肌进行腹部操作，扫除腹腔动脉旁淋巴结亦有一定难度 右胸前外径路（Nansen术）： 胸部前外侧切口暴露局限，操作在半直视下进行，亦很难彻底清除上纵隔及食管左侧的淋巴结 系统性淋巴结清扫术的利点 手术病理分期准确性提高 对淋巴结转移规律认识增加 手术根治性加强，局部控制改善 术后生存率和生活质量提高？ 食管癌分期进展 纵隔淋巴结分区 胸内淋巴结分区 目前国际上通用的用于肺癌分期的胸内淋巴结分区首先由日本学者Naruke(1978)提出，1983年美国胸科协会(ATS)在Naruke分区基础上进行了部分修订。1996年UICC将两者统一，于1997年颁布了新的淋巴结分布图，把纵隔、肺门和肺内淋巴结划分为14区。具体分区如下： 1.最上纵隔组(1B／L组)： 位于纵隔内经过左无名静脉横行段作水平线以上沿气管排列的淋巴结。 2.上气管旁组(2B／L组)：位于1组下限至主动脉弓上缘之间沿气管排列淋巴结。 3.血管前气管后组(3A／P组)： 位于主动脉弓上三个分支前方和气管后方的淋巴结。 4.下气管旁组(4R／L组)：在主动脉弓上缘至左、右上叶支气管开口之间沿气管和主支气管排列的淋巴结，还可以奇静脉弓上缘为界，再进一步分为上／下(4Rs／i)亚组 胸内淋巴结分区 5.主动脉下(主肺动脉窗)组(5组)：位于动脉韧带外侧或主动脉弓左侧或左肺动脉至其第一分支之间的淋巴结。 6.主动脉旁(升主动脉或膈神经)组(6组)：位于主动脉弓上缘以下沿升主动脉前方和外侧或无名动脉根部排列的淋巴结。 7.隆突下组(7组)：位于气管分叉下3cm以内的淋巴结。 8.食管旁组(8R／L组)：隆突下3cm以外邻近食管壁两侧的淋巴结。 9.肺韧带组(9R／L组)：位于两侧肺韧带附近，包括两侧下肺静脉后壁和下部的淋巴结。 胸内淋巴结分区 10.肺门组(10R／L组)：位于纵隔胸膜外，邻近肺叶支气管近端的淋巴结，包括右侧中间支气管旁淋巴结。 11.叶间组(11R／L组)：位于相邻肺叶支气管之间的淋巴结 12.叶内组(12R／L组)：位于肺叶支气管周围的淋巴结。 13.段内组(13R／L组)：位于肺段支气管周围的淋巴结。 14.亚段组(14R／L组)：位于亚段支气管起远端周围的淋巴结。 在14个区中，1～4区为上纵隔淋巴结，5、6区为主动脉淋巴结，7～9区为下纵隔淋巴结，它们均位于纵隔内，上述9区为纵隔淋巴结。 10-14区淋巴结都位于纵隔胸膜反摺外，10区为肺门淋巴结，11-14区为肺内淋巴结。在肺癌中，如10-14区有淋巴结转移属N1，如1-9区淋巴