【椎管内麻醉】的『幻灯片』.pptVIP

(七)麻醉中管理 1．血压下降和心率缓慢 2．呼吸抑制 3．恶心、呕吐 诱因有三： ①血压骤降，脑供血骤减，兴奋呕吐中枢； ②迷走神经功能亢进，胃肠蠕动增加； ③手术牵引内脏 4.预防 四、蛛网膜下隙阻滞的并发症 (complications of subarachnoid block) (一)头痛 ①轻微头痛：经卧床2-3天即自行消失 ②中度头痛：病人平卧或采用头低位,日输液2500-4000ml,并应用镇静药或肌注小量镇痛药 ③严重头痛：a.除上述措施外，可行硬膜外充填血疗法，如果第1次注血后不能完全消除头痛，可行第2次注血，其成功率甚至可达到99％；b.硬膜外持续输液 (二)尿潴留 (三)神经并发症 脊麻致神经损害的原因是：局麻药的组织毒性、意外地带入有害物质及穿刺损伤 1．脑神经受累 脊麻后脑神经受累的发生率平均为0.25% 2．假性脑脊膜炎 3．粘连性蛛网膜炎 4．马尾神经综合征 5．脊髓炎 Thank you ! 第二节 硬脊膜外阻滞 (Epidural analgesia) 一、概 述 将局部麻醉药注射于硬脊膜外间隙，阻滞脊神经根部，使其支配的区域产生暂时性麻痹，称为硬膜外间隙阻滞麻醉，简称硬膜外阻滞 硬膜外阻滞有单次法和连续法两种。目前临床上主要采用连续硬膜外阻滞 根据穿刺(脊神经阻滞)部位不同，可将硬膜外阻滞分为四类： 1.高位硬膜外阻滞 在C5-T6之间进行穿刺 2.中位硬膜外阻滞 穿刺部位在T6-T12之间，常用于腹部手术 3.低位硬膜外阻滞 穿刺部位在L1-L5间隙，用于下肢及盆腔手术 4.骶管阻滞 经骶裂孔进行穿刺，阻滞骶神经，适用于肛门、会阴部手术 二、机制及其生理影响 (一)、局麻药作用的部位 硬膜外麻醉的广泛应用已60年，但作用机制仍不清楚 ①椎旁阻滞 ②经根蛛网膜绒毛阻滞脊神经根 ③以及局麻药弥散过硬膜进人蛛网膜下隙产生“延迟”的脊麻为主要作用方式 (二)、局麻药的扩散 1．局麻药的容量和浓度 容量：一般认为大容量局麻药阻滞范围广，容量是决定硬膜外阻滞“量”的重要因素 浓度：高浓度局麻药使神经阻滞更完全。是决定硬膜外阻滞“质”的重要因素。浓度对阻滞范围也有影响，浓度高、范围较广，虽然此影响的意义不及对“质”的影响重要，但临床上仍应充分考虑这一因素 2．局麻药注射的速度 快速推注利于局麻药扩散，可获得较为宽广的阻滞平面；但较多人认为局麻药注射速度过快，增加血管对局麻药吸收量，阻滞的神经节段增加有限 注射过快 眩晕不适 注射药液速度以 0.3～0.75ml／s为好 3. 体位 4. 身高 硬膜外间隙容积与硬膜囊长度成正比，也即与身高成正比，因而主张对高身材的病人应相应增加局麻药量；除非身材特高或过矮，一般用药量并无多大差异 5. 年龄 硬膜外阻滞的局麻药用量与年龄相关。即从4岁开始椎管随年龄增长而逐渐加长，18-20岁脊椎生长停止，故以后用药量随年龄增长而逐渐下降 年龄增加，用药量反而下降的原因 6. 妊娠 足月孕妇硬膜外阻滞的局麻药用量仅为未孕时的1／3，其原因有两方面： ①足月子宫压迫下腔静脉 ②内分泌改变的影响 7．动脉硬化 糖尿病及动脉硬化的病人，硬膜外阻滞所需的局麻药量比正常人少。动脉硬化病人，相对大剂量局麻药可引起广泛扩散，可能累及颅内神经组织而引起脑神经被阻滞或昏迷 8．其他 如脱水、休克病人 (三)硬膜外间隙的压力 部位：硬膜外间隙呈现负压,负压出现率以颈部及胸部硬膜外间隙最高,约为98％；腰部次之，为88.3％；骶管不出现负压 大小：颈部为-2－-6cmH20，胸部-2－-9cmH20，腰部+2－-6crnH20 (四)硬膜外阻滞的影响 1．对中枢神经系统的影响 ①注药后有一过性的脑脊液压升高，尤其注药速度过快会引起短时间头晕 ②局麻药逾量或注入静脉丛，由于大量局麻药进入循环而引起惊厥 ③连续硬膜外阻滞时，在一段较长时间内累积性吸收比超量药物骤然进入循环易为病人耐受,此时利多卡因的血液浓度虽然超过急性中毒阈值,而病人仅出现精神症状和幻觉,而不出现抽搐和低血压 2．对心血管系统影响 (1)神经性因素 (2)药理性因素 (3)局部因素 神经因素与药物吸收后的影响是不易分开的，硬膜外阻滞用药量较小时，药液吸收的因素无关重要，主要影响来自神经性因素；而大剂量局麻药注人硬膜外间隙，则两种因素都发生作用，只有程度上的差别，可依用药剂量及阻滞平面去决定哪一因素占优势 3．对呼吸系统