腹部与泌尿外科手术麻醉(秦榜勇).pptVIP

腹部外科与泌尿外科手术的麻醉 遵义医学院麻醉学教研室 秦 榜 勇 第一节 麻醉前评估及处理 一、主要涉及腹、盆腔脏器包括消化、泌尿和生殖三大系统。 二、一些大手术操作复杂、创伤大、时间长，应注意维持循环的稳定，防止低血压的发生。 三、特殊体位可影响病人的呼吸、循环功能，应注意预防并及时发现及时解除。 四、巨大肿瘤或大量腹水的病人，高度警惕减压时低血压的发生。要求术者缓慢减压，同时适当加快输液，必要时用血管收缩药纠正。 五、注意预防和及时处理内脏牵拉反应（迷走神经或盆腔神经反射）所致的低血压和心动过缓。 六、急症病人较多。术前检查不充分及饱胃等，增加了麻醉处理的难度。 七、肌松要求较高。 第二节 常用的麻醉方法 一、局部麻醉 二、椎管内麻醉 1、腰麻 2、硬膜外阻滞 3、腰硬联合阻滞 三、全身麻醉 第三节 常见手术的麻醉处理 一、胃肠手术的麻醉 二、胆道手术的麻醉 三、门脉高压症和脾切除术的麻醉 四、肾输尿管手术麻醉 五、盆腔手术的麻醉 六、急腹症病人手术麻醉 5、胃大部切除术、结肠、直肠手术多选用硬膜外阻滞； 6、老年和有严重并发症的病人，尤其是创伤大的胃癌、直肠癌及结肠癌根治术，宜选用气管内插管全身麻醉。 二、胆道手术的麻醉 1、常伴有不同程度的肝功能损害； 2、梗阻性黄疸可引起维生素K的吸收障碍，使维生素K参与合成的凝血因子减少，有出血倾向；麻醉前应给予维生素K治疗； 3、梗阻性黄疸还常伴有自主神经功能紊乱； 4、一般的胆囊切除和胆总管探查可选用硬膜外阻滞； 5、肥胖的病人、难度大的再次手术、老年或伴有严重心血管疾病的病人，宜选用气管内插管全身麻醉； 6、易发生胆心反射。 胆囊、胆道手术时刺激迷走神经，出现强烈的迷走神经反射，反射性地使冠状动脉收缩，心肌缺血、缺氧，导致血压下降、心动过缓，甚至心搏骤停，称为胆心反射。 病因： 1、手术操作； 2、梗阻性黄疸病人； 3、肝胆疾病伴有水、电解质、酸碱平衡紊乱的病人。 临床表现： 无明显失血和呼吸抑制的情况下，手术操作刺激胆囊或胆道时，患者突然心率减慢，血压进行性下降，即应考虑胆心反射的发生。 预防及处理： 1、术前常规给予阿托品肌注； 2、胆囊颈及胆总管周围局部浸润； 3、术中发现心率减慢即静注阿托品0.2~0.5mg，使心率不低于60次/分； 4、暂停手术操作； 5、血压下降明显者，可同时加快输液及使用血管活性药物如麻黄碱、多巴胺或间羟胺等。 6、纠正心律失常及水电解质紊乱； 7、加强呼吸和循环的管理； 三、门脉高压症和脾切除术的麻醉 1、门静脉压力超过25cmH2O称为门脉高压症； 2、多有肝硬化和明显的肝功损害，表现为低蛋白血症、出凝血功能障碍、腹水等；严重者可有脾肿大、脾亢，进而引起全血细胞减少，加重贫血和出血倾向； 3、门脉高压症的治标手术有脾切除、脾-腔或脾-肾静脉分流、胃底横断或胃底静脉结扎术等； 4、多选用气管内插管全身麻醉。 5、术中避免使用损害肝功能较重的药物，如氟烷和乙醚等；其他静脉麻醉辅助药应酌情减量； 6、加强监护，注意循环呼吸功能的稳定。在CVP(central venous pressure)指导下输入新鲜全血，新鲜冰冻血浆（补充凝血因子）或者血小板。 四、肾输尿管手术麻醉 1、多选用硬膜外阻滞；不仅能满足手术要求，而且交感神经阻滞后肾血管扩张，血流增加，更有利于保护肾功； 2、复杂肾或肾上腺手术，老年和伴有严重心肺疾患的病人，宜选用气管内插管全身麻醉； 3、多采用侧卧位，注意搬动时循环功能，特别时老年人。 五、盆腔手术的麻醉 1、硬膜外麻醉为这类手术的主要麻醉方法； 2、对创伤大而复杂的手术，如宫颈癌扩大根治术、全膀胱切除结肠（或回肠）膀胱成形术、直肠癌根治术等，常常选用气管内插管全身麻醉； 3、注意特殊体位对呼吸循环功能的影响。 六、急腹症病人手术麻醉 （一）特点： 1、起病急，病情危重且复杂，需要急症手术，术前没有充分的时间进行全面检查和麻醉前准备，因此麻醉危险大，且并发症发生率高。 2、常见疾病有消化道出血、穿孔，腹膜炎，急性阑尾炎，急性化脓性胆管炎，急性胰腺炎，肠梗阻，肝、脾破裂，宫外孕等。 3、多伴有失血和失液，血容量急剧丢失，可能导致低容量性休克，应做好循环、呼吸的变化，做好复苏准备工作。 （二）麻醉前准备 1、争取时间重点询问病史； 2、对饱胃、肠梗阻、消化道穿孔或出血、弥漫性腹膜炎等病人，术前必须放置胃管，进行有效的胃肠减压； 3、大出血的病人，要备足血源； 4、失血性休克的病人，一边补充血容量一边实施全身麻醉，切勿延误