腹腔内感染.pptVIP

局部给药 腹腔内灌洗液中加入抗生素或消毒剂仍存在争论，术中的有效性或术后持续腹腔内灌洗的有效性尚不清楚 一般而言，许多抗菌药物早在腹腔内可达有效浓度，不需要腹腔内给药 腹腔内脓肿 病因学 腹腔内脓肿可并发于原发性或继发性腹膜炎，但常见于弥漫性腹膜炎之后。 由于机体强大的抵抗力，以及积极的抗菌药物治疗使炎症局限。 但脓液未完全吸收，脓液、坏死组织等被腹腔内脏器、腹壁、网膜、肠系膜等包裹粘连形成局限性脓肿， 其中以膈下脓肿、盆腔脓肿为多见，有时也存在于肠襻间或其他部位。 引起继发性腹腔内脓肿的疾病有阑尾炎、憩室炎、胆道损伤、胰腺炎、消化性溃疡穿孔、炎性肠病、创伤和腹部外科手术 趋势 阑尾炎相关性脓肿的形成呈减少趋势 创伤和憩室炎相关性脓肿呈增多趋势 病因学 脓肿的部位通常与原发病及腹腔引流的方向有关 阑尾炎多与右下腹及盆腔脓肿有关 结肠憩室炎多与左下腹及盆腔脓肿有关 胰腺炎多与网膜囊脓肿有关 在194例腹腔内脓肿中，44%位于右下腹、14%位于左下腹、14%位于盆腔、20%位于肝周围 不同部位脓肿发病率各异反映了各种原发病发病率不同 膈下脓肿 原发性通过血流传播所致，临床上少见。 继发性为腹腔内化脓性感染的并发症，其中最常见的为急性阑尾炎穿孔、胃十二指肠溃疡穿孔以及肝胆系统的急性炎症，占膈下脓肿的60％～85％。 盆腔脓肿 在腹腔脓肿中最为常见，因为是腹腔中的最低部位 原因：?局限性腹膜炎如急性阑尾炎坏疽穿孔引起的阑尾脓肿及输卵管化脓等；?继发于弥漫性腹膜炎之后。 肠襻间脓肿 系指脓液位于肠曲、肠系膜、网膜之间，可为单个或多个，大小不一。 病原学 腹腔内脓肿多为复数菌感染，厌氧菌约占60%～70%，以脆弱拟杆菌最为常见 其他常分离到的病原菌为大肠埃希菌、克雷伯菌属、肠杆菌属、变形杆菌属、铜绿假单胞菌、金葡菌和肠球菌属 诊断 临床表现 实验室检查 非创伤性影像学检查 超声波 CT MRI 治疗 腹腔内脓肿的主要治疗为引流 留取恰当的标本进行培养后，应立即予以抗菌药 由于病原菌与继发性腹膜炎相仿，初始抗菌药物治疗应针对厌氧菌和肠杆菌科细菌 继发性腹膜炎的抗菌药治疗方案适用于本病 根据血液或手术时或导管引流获取的脓性物培养及药敏结果，调整抗菌药方案 病程中如有指征需重复进行血液和脓性物培养，作为更改抗菌药的依据 脏器感染 急性阑尾炎 常见病原菌为肠杆菌科细菌和脆弱拟杆菌、产黑色素普雷沃氏菌、沃氏嗜胆菌、厌氧革兰阳性球菌等 急性阑尾炎一经确诊应手术切除阑尾 在阑尾炎早期，浆膜面无脓苔或仅有少量纤维素性渗出物，如手术操作未污染手术野，则无需给于抗菌药 疑有穿孔者应在准备手术的同时予以抗菌药治疗 抗菌药的选用参见急性化脓性腹膜炎部分 急性胆囊炎 通常为需氧菌与厌氧菌混合感染 肠道革兰阴性杆菌，包括大肠埃希菌、克雷伯菌属、肠杆菌属、变形杆菌属和肠球菌属 厌氧菌，包括拟杆菌属、梭菌属及梭杆菌属，以拟杆菌属多见，约为80%～90%，其中尤以脆弱拟杆菌为主 抗菌药物治疗 治疗指征 重症或老年患者和有感染并发症者如气肿性胆囊炎、穿孔伴腹膜炎、胆囊周围脓肿或胆管炎等 经验治疗 抗假单胞菌青霉素类+甲硝唑 氨苄西林+庆大霉素+甲硝唑 亚胺培南、美罗培南 BL-BLI 可选3rd头孢+甲硝唑或克林霉素 氨曲南+克林霉素 获知培养及药敏结果后，调整为更具针对性的方案 围术期应用抗生素可预防术后感染并发症 围术期应用抗生素 老年人 有黄疸史或手术时黄疸 胆结石阻塞胆管 寒战及发热或有胆道手术史者 药物 头孢菌素 AM-SB 急性梗阻性化脓性胆管炎 肠道GNB及厌氧菌为最常见的分离菌 胆道留置斯滕特装置者可窝藏耐药菌如铜绿假单胞菌 与单纯性胆囊炎相比，约50%的患者发生菌血症 血培养常见的分离菌 大肠埃希菌（52%） 脆弱拟杆菌（22%） 产气荚膜杆菌（16%） 治疗 因为本病为严重感染常并发菌血症和休克，必须适时予以抗菌药物治疗 依据病原学发现及药敏结果 胆囊炎的抗菌药物治疗方案适用于本病 抗菌药物治疗主要针对并发的菌血症，因在胆道阻塞时单用抗菌药物不能杀灭细菌 及早手术解除胆管梗阻，但个别对抗生素治疗反应迅速者例外 急性胰腺炎、胰腺脓肿 胰腺炎 胆汁性 酒精性 外科术后或创伤后 逆行性胰胆管造影（ERCP）的并发症 绝大部分胰腺脓肿为胰腺炎的并发症 急性胰腺炎后约1%～9%发生胰腺脓肿 穿透性消化性溃疡或继发性胰腺囊肿感染亦为胰腺脓肿的原因 病原菌 主要为肠杆菌科细菌如大肠埃希菌、变形杆菌属、克雷伯菌属，铜绿假单胞菌等假单胞菌属及肠球菌属等 约1/3～1/2胰腺脓肿为复数菌感染 研究已证实胰腺脓肿中有厌氧菌存在 腹腔感染 林东昉 复旦大学附属华山医院抗生素研究所 卫生部抗生素临床药理重点实验室 腹膜炎 腹腔内