病例讨论镇痛镇静.ppt

阵发性胸闷伴发热3天一例 重症医学科一病区 孙军祥 患者女，68岁，既往有“高血压”病史10年，“冠心病、房颤”病史，有“脑出血、脑梗死”病史，遗留言语不利。患者家中喂羊数只，其丈夫有“布病”病史，家庭处于出血热疫区。 入院前3天开始出现胸闷、憋气，呈阵发性，持续时间不定，伴心慌、咳嗽、咳痰，自测体温39℃，院外自服头孢类抗生素、解热止痛药物，效果不佳，6小时前患者感胸闷、憋气加重，恶心、呕吐一次，以“喘憋待诊”收住心内科。因“多脏器功能异常”转入重症医学科一病区。 T37.1℃，P120次/分（房颤），BP128/82mmHg。烦躁。全身浅表淋巴结未触及肿大，前胸部见散在小米粒大小的红色斑疹，按压退色，双肺呼吸音粗，右肺底闻及干湿性啰音。心率120次/分，律不齐。腹软，轻压痛，无明显反跳痛，肝脾不大，四肢自由活动，双侧病理征未引出。 入院查体 血细胞分析：白细胞14.95×10^9/L，中性粒细胞百分比90.64%，淋巴细胞3.34%，红细胞3.52×10^12/L，血红蛋白135g/L，血小板62×10^9/L。 急诊生化：总胆红素 45mmol/L，谷丙转氨酶38800U/L，谷草转氨酶8460U/L，葡萄糖2.37mmol/L，钾4.3mmol/L，钠144mmol/L，肌酐290.9umol/L。降钙素原 6.79ng/ml， BNP 8563pg/ml.肌钙蛋白I 7.84ng/ml 血气分析：PH值7.229，二氧化碳分压10.3mmHg，氧分压112.5mmHg，全血葡萄糖3.0mmol/L，乳酸14.6mmol/L，实际碳酸氢盐14.2mmol/L。 凝血四项：凝血酶原时间40.6sec，PT活动度12.10%，纤维蛋白原1.12g/L，活化部分凝血活酶54sec，D-二聚体113.7。 辅助检查 辅助检查 心脏超声：右心、左房增大，升主动脉增宽，左心功能减低（EF0.38），二尖瓣、三尖瓣返流，肺动脉轻度高压 胸片： 治疗 入院后给予心电监护，监测生命体征，输注血浆，改善凝血功能，多次行血浆置换及血液滤过治疗，给予罗氏芬、利巴韦林抗感染，抑酸保护胃黏膜，改善心功能，保护肝肾等重要脏器功能，监测电解质水平，维持内环境稳定，完善相关辅助检查明确病因等综合治疗。 治疗经过 患者入科后神志清楚，但躁动严重，不配合治疗，拔拽输液管路及监护导线，辱骂、踢打医务人员，心率快，达140次/分左右，喘憋，呼吸频率30次/分左右，RASS评分4 患者有应用镇痛镇静治疗的指征，但患者严重肝功能异常合并有肝性脑病，如何选取镇痛镇静药物？ 内科学（8版） 镇静、催眠、镇痛药及麻醉剂可诱发肝性脑病，当发生肝性脑病出现烦躁、抽搐时禁用鸦片类、巴比妥类、苯二氮卓类镇静剂，可试用异丙嗪、扑尔敏等抗组胺药 评分 命名 描述 +4 攻击性 明显的攻击性或暴力行为，对医护人员有直接危险 +3 非常躁动 拔、拽各种插管，或对医护人员有过激行为 +2 躁动 频繁的无目的动作或人机对抗 +1 不安 焦虑或紧张但动作无攻击性或表现精力过剩 0 警觉但安静 ?-1 嗜睡 不完全警觉，但对呼唤有超过10秒持续清醒，能凝视 -2 轻度镇静 对呼唤有短暂（少于10秒）清醒，伴眨眼 -3 中度镇静 对呼唤有一些活动（但无眨眼） -4 深度镇静 对呼唤无反应但对躯体刺激有一些活动 -5 不易觉醒 对呼唤或躯体刺激无反应 Richmond躁动镇静评分(RASS) 治疗经过 首先给予异丙嗪联合氯丙嗪持续微量泵静脉泵注，但效果不佳，病人仍躁动严重，遂给予右美托咪定（0.5ug/kg负荷后1ug/kg*h）联合瑞芬太尼（ 0.2ug/kg*h ）持续泵注，结合RASS评分，维持RASS 0 至-2，患者逐渐处于嗜睡、轻度镇静状态，可唤醒，无明显躁动。 至清晨06:00左右给予逐渐减停右美托咪定及瑞芬太尼，患者处于嗜睡状态，可部分配合治疗。 完善检查 出血热抗体IgM (7月1.3.5三次检查阴性） 新型布尼亚病毒检测：阴性。 布氏杆菌抗体：阴性。 丙肝I