病案管理与疾病分类.pptVIP

病案管理与国际疾病分类 病案管理的概述: 在医院中，病案是记录病人健康情况和对病人采取的医疗行为的载体。过去医疗记录的载体是纸张。今天的载体呈多样化。常见形式包括：纸张病历、缩微胶片病历、影像病历、电子文本、电子病历等。 病案管理就是将病历进行简单地编号、整理、排列、归档、借阅的观点，已不能完整、准确表达病案专业的特性、任务、功能了。 就病案管理而言，其管理的复杂程度高于文书档 案管理和图书管理。他们管理的对象是固定的卷宗，不再增长。而病案总体是变化的、活动的，患者还会不断的来医院就诊，新的记录也会不断产生（医疗记录、化验检查报告等），因此对病案信息的存储、传输及时效都提出了更高的管理要求。 今天所讲的病案管理，除了要对一份份完整的病案进行物理性质的管理外，还要对病案的内容进行加工、整理、分类。 现在的病案管理是对打开的病案进行信息管理。 依赖工具是计算机、网络、扫描仪、影像缩微、条形码技术设备等。 病案靠经验主义管理的时代已过去。如果还有管理者认为病案科是一个无足轻重的部门，不肯对病案科加大进行投入，说明该院的管理还存在盲目性。病案科或许不是赢利的部门，但它决对可以影响医院的效益。 病案管理常见问题 1. 病案归档不及时 2. 病案损坏、修改 3. 病案丢失 4. 泄露病人的隐私。 5. 病案管理人员业务素质较低 ⑴长期以来病案管理是医院管理的薄弱环节，不少领导认为，病案科是工作轻松的部门，有人管就行，致使病案人员编制少,老、弱、病、残多，人手不足造成了病案管理不规范。 ⑵ 病案管理人员参加继续教育机会少、知识更新慢, 各种分类编码容易出错，造成病案资料利用率低。 --加强病案管理规章制度的落实 --提高病案管理人员业务素质 病房病历管理制度 患者住院期间，病历由病房管理。要保持病历的整洁、完整，防止破损和残缺。不得丢失。 除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历。 患者转科、会诊或到他科检查治疗时，由病房工作人员递送病历，不得交患者或家属携带。 患者或亲属、司法机关需要复印病历资料时，应在主管医师按规定时限完成病历后，与病案科联系，病区指定专门人员负责携带和患者一起到病案科复印。 患者出院或死亡24小时内主管医生必须完成住院病历首页；死亡病例六日内完成死亡病例讨论。 病案回收制度 患者出院24小时至六日内（死亡病例讨论需六日内完成）出院病历送交病案科。 严格执行院内病案交接制度，送交病案人员与病案科工作人员交接查收后，分别在出院病人名单和“病历交接登记本”上签名。并及时向临床科室查询未归病案的下落。 病案科每月统计出院病案归档情况，及时向有关科室反馈。并纳入科室考核内容。 病案借阅制度 门诊复查须借用住院病案者，接诊医师负责填写病案借条，患者携带借条和当日挂号票，交病案工作人员，由病案科工作人员负责送、收病案。 出院病案资料为临床医、教、研服务，非本院临床人员不得借阅。 借阅者不得修改病案任何内容，不得毁损、转借、拆散和丢失，不得擅自转抄、复制病案，按期归还。不得泄露患者隐私。 再入院患者需参阅以前的的住院病案时，由本院医师携带再入院病案首页及本人签字盖章的借条到病案科办理借阅手续，三日内归还；如需进修医师等来借取病案，请携带再入院病案首页及本院医师签字盖章的借条和本人进修证到病案科办理借阅手续，三日内归还； 因科研需借阅病案时，大批量借阅者分批提供，阅览一律在病案科内，严禁带出。 病案（病历）复印制度 由病案科全面负责全院病历的复印、复制工作，其他任何部门及个人不得复印、复制患者的病案（病历）资料。 病案科有专人负责受理复印或者复制病历资料的申请。受理（1）患者本人或其代理人；（2）死亡患者近亲属或其代理人;（3）保险机构等人员和机构复印或者复制病历资料的申请。 受理申请时，申请人应提供有关证明材料: 可为申请人复印或者复制的病历资料包括：门（急）诊病历和住院病历中的入院记录、体温单、医嘱单、检验报告单、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。 医疗机构受理复印或者复制病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后予以提供。 病案对外开放服务规定 一、病人出院后10日后持本人居民身份证，凭出院记录或住院收据，复制本人相关的病案资料内容。 二、咨询、复制他人病案时应出具病人的委托同意书、病人出院记录或住院收据、病人及授权人身份证（原件）。同时： 1、家长给小于18岁子女复