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病例讨论 骨科医院 黄连水 厦门大学附属医院 Orthopedics Trauma Center 175th Hospital of PLA Xia’men University Affiliated Hospital 病情摘要： 患者：曾XX，51岁，男，司机。 主诉：车祸致腰背部疼痛、活动受限3天。 查体：腰5棘突压痛（+），腰椎活动明显受限，双下肢无肿胀，双足拇趾背伸肌力4级，其余肌力正常，会阴部及双下肢皮肤感觉正常。Frankle分级 D级。 MRI检查提示“腰5椎体爆裂性骨折，骨折块进入椎管”。 既往史：无高血压病、糖尿病、冠心病、DVT病史等。 临床诊断：腰5椎体爆裂性骨折并不全瘫 影 像 资 料 L5 骨折 L5 骨折 伤后第1天当地医院：D-二聚体5.8mg/L（FEU）。 入科后查D-二聚体7.4mg/L ，入科第3天复查9.8mg/L ，PT测定、血常规、肝肾功等正常。 进一步检查双下肢深静脉彩超提示“双下肢深静脉血流减慢”。 问题讨论： 1、该患者是否存在潜在血栓？腔静脉受压？ 2、下一步是否需要抗凝或溶栓？ 3、手术时机的选择？ DVT PE DVT:深静脉血栓形成；PE: 肺栓塞 静脉血栓栓塞症VTE的危害 我国优秀的八一女篮 队员王凡 25岁 韩国前总统金大中 这些熟悉的面孔，您是否还记得？ 开国大将国防部长 罗瑞卿 波兰著名前奥运会女子链球冠军索科利莫维斯卡 网坛黑天鹅美国网球 名将小威廉姆斯 1978年死于骨科手术后VTE 2010年死于VTE 2009年死于VTE 2011年3月因术后VTE入院治疗 导致职业生涯提前结束 2009年死于 VTE 静脉血栓栓塞症VTE的危害 猝不及防的VTE 约 80% DVT无明显临床症状 70%的致死性 PE死后才能被发现1 25%的会发生猝死1 1. Goldhaber SZ et al. Am J Med. 982;73:822–826; 2. Sandler DA, et al. J Royal Soc Med. 1989;82:203–205 更新理念——院内筛查极其必要 院内预防VTE的工作基点应该前移，决不能等待病人肢体肿胀后才进行DVT的检查 应该对创伤患者进行广泛筛查： 尽早确诊潜在的、无症状的DVT患者，预防栓子脱落造成肺栓塞 及时对DVT阴性的高危患者进行DVT的一级预防 VTE预防必须在正确评价血栓风险基础上进行 * D-二聚体检测的临床应用 ★深静脉血栓、肺栓塞（早期排除诊断） ★ DIC的早期诊断和动态监测 ★外科手术后的血栓监测 ★恶性肿瘤、白血病 早期识别、血栓监测 ★肝脏疾病（重症肝炎、肝硬化） ★溶栓治疗评估及血栓复发的监测 ★严重感染 …… * DVT和PE的排除 D-二聚体检测最大的临床价值是 用于排除DVT和PE。 临床结合患者的验前概率（PTP） 及D-二聚体浓度，来排除DVT和PE。 当PTP评估为低、中风险，D-二聚体检测cutoff值为阴性（0.5mg/L FEU），即可排除DVT和PE，无需再做进一步的彩超等检查。 使用D-二聚体结合验前概率可使30-35%的病人排除DVT/PE。 * DVT的临床评估（验前概率：低、中、高） DVT不太可能：≤1； DVT可能：≥2 D-二聚体监测结果如何评估？ 以下解释仅适应于SYSMEX-CA系列，试剂为西门子INNOVANCE D-Dimer，仅供参考。 Cutoff值（临界值） 医学决定水平 DVT排除诊断流程图 * 该指南对创伤骨科患者血栓风险评估及筛查进行规范指导 创伤患者静脉血栓形成危险度评分（RAPT） RAPT评分可很好地评估创伤患者VTE的风险： RAP≤5为低风险，DVT发生率为3.6%； 5RAP≤14为中等风险，DVT发生率为16.1%； 14RAP为高风险，DVT发生率为40.7%。 骨科创伤患者DVT筛查流程 创伤骨科患者深静脉血栓形成筛查与治疗的专家共识, 中华创伤骨科杂志2013 ,vol.15 ,no.12 创伤骨科患者术前确诊DVT的处理流程 骨科创伤患者 术前确诊DVT（新鲜血栓） 是否需要急诊/限期手术 滤器保护下手术 滤器保护下手术 +抗凝治疗 是 是否有抗凝禁忌 抗凝4—6周后手术 下腔静脉滤器预防1周后再评估 否 有抗凝禁忌 无抗凝禁忌 否 是 有 抗 凝 禁 忌 创伤骨科患者深静脉血栓形成筛查与治疗的专家共识, 中华创伤骨科杂志2013 ,vol.15 ,no.12 * D-二聚体升高 凝血/纤溶亢进 血栓形成 D-Dimer虽对继发性纤