病案基础管理.ppt

各科出院病人登记 主要项目 病案号、病人姓名、性别、年龄、出入院日期、科别、出院诊断、手术名称、切口愈合情况、治疗结果等。 作用 是查找病案的一个途径，可按出院日期或科别项目来查找所需要的病案； 可为病案讨论会提供即时病案，或为检查某段时间的医疗情况提供所需的病案； 帮助统计工作，提供部分原始资料； 核对检查完成及未完成病案，以掌握住院病案的归档情况。 治愈率 好转率 病死率 转科登记 项目 除登记的必要项目外，其他为入院日期、转出科别、转入科别、转科日期、诊断。 作用 主要作为统计的原始材料，也可作为提供查找病案的原始记录。 诊断符合情况登记 项目 必要的登记项目以及入院日期、科别、入院诊断、出院日期、出院诊断、医师姓名等。 结构病案 结构病案 一种计划好的表格，使用的语言和设计形式统一，即所有使用该表格的人都要遵循同一种形式，这样病案的构成就适用于所有情形。 eg: 病案首页 优点：容易实行自动化管理； 缺点：缺乏对个别问题进行描述的空间。 病案的形成方式 3.问题定向病案（POMR） 根据“问题”排列的病案 “问题”是指需要管理或有诊断意义的检查，即指任何影响个体健康生存及生活质量的情况 活动问题、非活动问题 提出病人所有的问题，然后分别处理，促使医师确定和处理每一个问题的路径都很清楚 问题定向病案组成部分 数据库 问题目录 放在病案的前面，就如一本书的内容目录，即问题的编号名称像书中的章节、页号及题目一样。 每一问题都要注明日期、编号、活动问题、非活动问题等。 最初的计划 诊断性计划、治疗性计划 病人教育计划 病程记录 针对每一个问题记录 出院摘要 问题定向病案 作用 明确显示病案资料信息，促进医师与其他卫生工作人员之间的交流。 应用范围 小医院、诊所或初级卫生保健中心。 优点 书写的过程要求医师全面考虑和处理病人的所有问题； 或多或少地迫使医师按问题的严重程度的顺序去解释和处理病人的问题； 使医师或其他人员在使用病案时能够按照任何一个问题的进程了解病人的情况。 三、病案的编号 1.编号的方法 2.号码的类型 3.号码的分派 1.编号的方法 （1）系列编号 病人每住院一次或门诊病人每就诊一次就给一个新号。 住院次数越多, 资料越分散,适用于复诊率较低的医院。 （2）单一编号 在每位病人第一次来医院就诊时，不管是住院、看急诊或门诊，就要发给一个唯一的识别号，即病案号。不论病人在门诊、急诊或住院治疗多少次，都用这一个号。 特点 每个病人只有一个病案号，一张病人姓名索引，所有的病案资源都集中在一份病案内。 1.编号的方法 （3）系列单一编号 系列编号和单一编号的组合 方法：病人每就诊一次或者住院一次，都发给一个新号，但最终只有一个编号 例如 第一次就诊或住院病案号为24，第二次来院又给一个新号79，此时则将24号病案归入79号内，24号不再使用；若第三次来院给号138号，则将79号再归入138号内，如此反复，病人最终只有一份病案，一个病案号 2.号码的类型 直接数字顺序编号 方法：将阿拉伯数字的顺序从0开始，按时间发展分派病案号 简单，易于分派和控制 其他编号类型 字母-数字编号法 关系编号法 社会安全编号 冠年编号 家庭编号 其他编号类型 字母-数字编号法 将数字和字母结合起来使用 例:用AA9999代替999999 优点：可用于大容量的编号 不足:错写、漏写字母 关系编号法 指其部分或全部号码在某种意义上与病人有关 方法 出生号 根据出生日期得来的，它使用了出生日期8个数字中的6个数字，除了这些数字外还可增加其它的数字。如表示性别的数字（可用奇数表示男性，偶数表示女性），表示地区编码的数字及2-3个或更多的数字作为顺序号（区别生日相同者） 采用国家身份证号码作为病案号的 其他编号类型 其他编号类型 社会安全编号 主要在美国使用 冠年编号 方法：在号码前冠以年号 例如：1999年的病案99-09999；2003年的病案03-09999 优点：可以直接从病案编号上获得每年病案发展的情况 其他编号类型 家庭编号 方法 以家庭为单位，一个家庭发给一个号，再加上一些附加数字表示家庭中的每一成员 例如：家庭号码为6436，01表示家长（户主），02=配偶，03=孩子或家庭其他成员 林一峰 01 6436；张世荣 02 6436；林平 03 6436；林英 04 6436 缺点 家庭成员变化时，如结婚、离婚，人员不好控制 3.号码的分派 号码的分派时间 在病人办理了建立病案的手续及第一次入院时分派 号码的分派方式 集中分派:病案科负责分派号码 分散分派 若有若干个登记处，病案科应将事先确定好的大量供新病人使用的几组号码同时发到登记处。 4.号