小肠疾病(讲稿).ppt

病　理　生　理 安静空腹时，70%的肠系膜血流到达肠壁粘膜层及粘膜下层，剩余的供应肌层和浆膜层。而此时仅1/5的肠系膜毛细血管是开放的，由于血流对血管壁的压力的变化及一些新陈代谢产物的堆积肠管可以自行调节血流量，因此肠管有显著的耐缺血的能力，一般来说可耐受12h以上。急性肠系膜血管缺血早期肠管收缩，后因缺氧而松弛，肠壁血液淤滞，出现水肿，大量液体渗入肠腔，及时恢复血供肠管可存活，但将有明显的缺血再灌注损伤。 若缺血未能及时解除则肠管发生坏死，缺血10min后粘膜细胞即发生超微结构的变化，缺血30min后即发生组织学的改变，各种炎性细胞浸润，毛细血管的完整性被破坏，粘膜水肿坏死，粘膜脱落形成溃疡。缺血时间更长时，肌肉及浆膜将坏死，出现腹膜炎，肠管呈暗黑色，肠腔内细菌繁殖所产生的大量毒性产物被吸收，同时大量的液体丢失而出现休克与代谢性酸中毒。通常静脉血栓形成所引起的肠坏死的发展速度较急性动脉栓塞为缓慢，但可引起静脉反流滞留从而导致动脉痉挛与血栓形成，难以确定血栓形成原发在静脉还是动脉。 诊　断 急性肠系膜血管缺血性疾病一旦发生即是凶险重症，可以很快导致肠坏死而其临床表现很不典型同时现阶段又缺乏特异性的检查方法因此极易造成误诊，因而对于一名临床医生来说必须对此病保持高度的警惕以期能够做到对此病的早期诊断（12h以内）与治疗。其诊断的关键是充分认识本病的特点，详细询问病史，全面分析病情以及行必要的辅助检查。 急性肠系膜动脉栓塞 Bergan等在1975年提出的症状与体征不符的剧烈上腹或脐周绞痛，并发房颤的器质性心脏病，胃肠排空异常亢进的急性肠系膜动脉栓塞三联症仍是早期诊断的主要依据。 我们所遇到的4例肠系膜动脉栓塞的病例中1例有明显的三联症表现并伴有便血及呕吐咖啡样物，这是由于肠系膜动脉栓塞早期肠黏膜发生坏死出血所致 肠系膜动脉血栓形成 老年动脉硬化、高血压伴慢性肠缺血三联征（餐后腹痛、惧食性体重减轻和排便习惯改变）这是肠系膜动脉血栓形成的征兆，一般肠系膜动脉血栓形成患者年龄均比较大而且多合并有动脉硬化。 　　　　治 疗 原则 矫正因肠梗阻所引起的全身生理紊乱和解除梗阻。 　　　基 础 疗 法 ①禁食、胃肠减压 A.是治疗肠梗阻的重要方法之一 B.胃肠减压的作用 ②矫正水、电解质紊乱和酸碱失衡 A.是极重要的措施 B.根据不同情况静脉输注葡萄 糖、等渗盐水、电解质、血浆、全血、血浆代用品等。 ③防治感染和中毒：应用抗肠道细菌的抗生素，对于防治细菌感染，减少毒素的产生有一定作用。 ④对症治疗：应用镇静剂、解痉剂、止痛剂。 解 除 梗 阻 手术治疗 适用于各种类型的绞窄性肠梗阻、肿瘤及先天性肠道畸形引起的肠梗阻，以及非手术治疗无效的病人。 原则和目的 在最短手术时间内，以最简单的方法解除梗阻或恢复肠腔的通畅。 手术方式 A.解除梗阻原因的术式 如粘连松解术 如肠切开取异物，肠扭转复位术。 B.肠切除肠吻合术 C.短路手术 D.肠造口和肠外置术 非 手 术 治 疗 适应证 单纯粘连性肠梗阻，麻痹性或痉挛性肠梗阻，蛔虫或粪块堵塞引起的肠梗阻，肠结核等炎症引起的不完全性肠梗阻，肠套叠早期等。 非手术治疗措施 ①基础疗法 ②口服或胃肠道灌注植物油 ③灌肠 ④低压空气或钡剂灌肠 ⑤乙状结肠镜插管 几种常见的肠梗阻 一、粘连性肠梗阻 较为常见，发生率20-40% 原因：手术：最多 炎症： 肠粘连 肠梗阻 条件：①肠腔缩窄 ②粘连牵扯成角 ③粘连带压迫 ④肠袢套入粘连环 ⑤肠袢在粘连处扭转 一定条件 注意：术后近期发生粘连性梗阻与手术后肠麻痹恢复期的肠蠕动功能失调鉴别。 预防： ①及时，正确治疗腹腔炎症 ②术中注意事项 ③术后早期活动促进肠蠕动及 早恢复 二、肠蛔虫堵塞 多见于儿童，农村发病 率较高 诱因： 驱虫不当 部位：回肠多见 性质：多为不完全性 治 疗 非手术疗法较好 ①口服生植物油 ②解痉剂 ③经胃管缓慢注入氧气，驱虫每周岁80—100ml，最大不超过1500ml 三、肠扭转 性质：闭袢性肠梗阻 绞窄性肠梗阻 扭转方向：顺时针旋转多见 程 度：轻：3600以下 重：2—3周