甲状腺癌诊疗进展(基于指南的解读).ppt

温州医学院附属第一医院肿瘤外科 ②、腺叶加峡部及对侧腺叶大部或次全切除 理由如下： ①针对DTC多灶性的特点手术更彻底，较大程度地保证切除对侧可能存在的微小病灶，减少局部复发和远处转移。远期疗效与甲状腺全切无明显差异。 ②保留对侧后包膜及部分正常甲状腺组织，可保留甲状旁腺的血供，降低甲状旁腺功能低下和喉返神经损伤的几率，其并发症的几率和一侧腺叶加峡部切除无明显差异。 ③一旦需要放射性碘治疗，可不必手术切除残留腺体。 ③、甲状腺全切或近全切 理由包括: ①对侧腺叶微小癌灶的几率较高!治疗不彻底仍有局部广泛浸润和远处转移的几率。以及残留的甲状腺组织发生未分化癌的机会； ②便于术后放射性碘治疗剂量的确定和取得较好的效果。便于术后利用放射性碘扫描和血清甲状腺球蛋白含量来监测复发和转移； ③有经验的专科医生实施手术并发症几率低； ④可避免再次手术及其弊端。 ④、双侧腺叶次全＋峡部切除 一般仅适用于峡部低危组患者，如肿瘤1㎝，包膜内型，无转移的年轻患者。有高危因素应行甲状腺全切。 ⑤、联合器官切除 其中包括： 肿瘤累及的喉返神经、部分气管壁和食管壁、甲状软骨、颈交感神经、迷走神经、甚至颈总动脉。 虽然原则上应将原发癌和受累的腺外组织一并切除。但是指南的意见是能保留的组织尽量保留。特别是重要的血管和神经。残留少量的肿瘤组织借助术后放射性碘治疗，可取得较好的疗效。 病灶较大无法保留者，可根据肿瘤侵犯程度酌情切除、重建、或姑息切除。 对DTC是否一定要行全甲状腺切除术或近 全甲状腺切除术 德国内分泌外科医学协会(CAEK) 的治疗指南推荐全甲状腺切除术为分化型甲癌的主要手术方式 他们的主要观点: ①有助于利用放射碘治疗； ②有利于利用放射碘扫描和甲状腺球蛋白监测甲 癌复发和转移； ③可改善高危组群生存期，降低病死率； ④降低所有患者复发率; ⑤降低肺部转移的危险性; ⑥一次性解决多灶性肿瘤； ⑦消除退行分化的可能; ⑧并发症并不很多。 美国甲状腺协会2009年甲状腺结节和甲状腺癌诊治指南（第三版）全甲状腺切除术指征为： 在有高度怀疑甲状腺癌的以下几种情况之一时 ①结节较大，大于4cm；②细针穿刺细胞学检查结果提示不典型增生；③细针穿刺细胞学检查结果提示可疑甲状腺乳头状癌；④有甲状腺癌家族史；⑤有外照射史或辐射照射史（A级）。而对于已经明确甲状腺结节是甲状腺癌的患者（细针穿刺细胞学检查或冰冻病理学报告证实），如果结节直径大于1cm，就应该进行双叶甲状腺全切除术或次全切除术（A级）。 ATA指南指出同时具有以下6项条件的患者也可以采取甲状腺单侧腺叶切除术（A级）：①结节小于1cm；②低危等级；③单发结节；④没有向腺叶外的侵润；⑤没有外照射史或辐射照射史；⑥无颈部淋巴结转移。 1、鉴于目前的状况，主流观点认为： ①对于临床Ⅰ期、Ⅱ期的DTC的治疗目前应遵从多数人赞同手术切除范围个体化的原则，同时也应参照ATA的分化型甲状腺癌患者危险度分组标准来确定手术范围。 ②建议对于所有直径1㎝的DTC患者或低危险组的患者应该施行近全甲状腺切除或甲状腺次全切除，即患叶全切除＋峡部＋对侧叶次全切除术，对于双叶甲状腺癌或多灶性甲状腺癌，则行全甲状腺切除术。 2、此外还有两点要强调： ① 由于在DTC中甲状腺滤泡状癌有其特殊性，肿瘤细胞容易侵犯血管、包膜或两者均受侵犯。甲状腺滤泡状癌累及淋巴结较少见，经血运转移到肺、骨等器官更常见。因此对于甲状腺滤泡状癌，更倾向与采用全甲状腺切除或近全甲状腺切除术，因为这种肿瘤更具侵犯性。 ② 对于癌灶直径小于1.0㎝的微小癌（或直径小于0.6㎝隐灶癌），只要原发灶为单个，无区域或淋巴结转移，无颈部放疗病史，且肿瘤为非嗜酸性肿瘤类型，都不必行大范围的甲状腺切除术。 分化型甲状腺癌的预后危险因素分级 ATA 低危组 高危组 年龄 45 岁 45 岁 性别 女性 男性 范围 腺内, 无局部浸润和包膜侵犯 腺内包膜侵犯 转移 无 区域或远处 大小